老年转子间骨折合并骨质疏松患者应用加长PFNA与普通PFNA疗效比较

吴 剑 张 柘 成 昊 刘艳西 石 振 蔡贤华

( 1 咸宁市中心医院—湖北科技学院附属第一医院 ， 湖北 咸宁 437100 ； 2 湖北科技学院附属第二医院 ； 3 中部战区武汉总医院)

随着人口的老龄化，由骨质疏松导致的老年转子间骨折发病率越来越高，据文献报道2000年全球有160万例髋部骨折患者，老年转子间骨折占62%，预计到2050年全球老年髋部骨折患者将达到630万[1-2]。老年多合并有骨质疏松，其转子间骨折多由跌倒等低能量损伤引起，转子间骨折的致残率和致死率较高：近八成患者在伤后1年内需要助行器辅助行走，死亡率可达36%[3]，因此对转子间骨折患者需要采取积极的治疗和康复，治疗目的是避免长时间卧床，尽快恢复患者的行动能力、积极治疗基础性原发病和预防并发症，从而降低致残率和致死率。转子间骨折患者在能耐受手术情况下建议尽早手术治疗，大多数转子间骨折患者合并有骨质疏松[4]，这给治疗的选择带来了困难，一般的内固定容易失效，当骨质疏松选用髓内固定在主钉较短时存在摆动，影响固定的稳定性。本研究旨在加长PFNA与普通PFNA治疗老年转子间骨折合并骨质疏松患者的疗效，以期为临床诊治提供参考。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取咸宁市中心医院骨科自2016年1月-2018年12月收治的175例 老年转子间骨折合并骨质疏松患者为研究对象。本研究经咸宁市中心医院医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥65 岁；(2)低能量损伤；(3)合并骨质疏松；(4)无股骨头缺血性坏死、髋臼发育不良或髋关节炎；(5)新鲜闭合性骨折；(6)伤前生活可自理；(7)骨折Evans分型为不稳定型[5]；排除标准：(1)高能量损伤；(2)患肢既往手术史；(3)病理性骨折；(4)伤前生活不能自理；(5)认知功能障碍或患有精神疾病。 其中男性59例, 女性116例，年龄68-98岁，平均年龄(80.6±7.3)岁。按Singh指数将骨质疏松程度分为6级，4级及以下为骨质疏松症的阈值，3级及以下为严重骨质疏松症阈值[6]。按内固定方式不同将其分为加长股骨近端防旋髓内钉(LPFNA-Ⅱ)组与普通股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)组。 2组在年龄、性别、内科合并症发生率、Evans分型、Singh 指数分级等方面比较,无明显差异(P≥0.05)，见表1。2组资料齐全具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

2 研究方法:患者入科后完善术前基础检查，积极干预内科基础性疾病，测定Singh指数评定骨质疏松程度，2组患者均在72小时内接受切开复位内固定手术治疗，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。手术在牵引床上进行，仰卧位，C臂机透视下先外展外旋位牵引，逐渐内旋内收患肢进行复位，监视下满意复位后常规消毒铺巾。在股骨大转子尖端上2 cm向头侧做长约5cm的纵向切口，透视下于大转子顶点前中l/3处钻入导针并开孔，将导针插入髓腔，PFNA-Ⅱ组只扩大股骨近端髓腔，并置入长170-210mm主钉。加长股骨近端防旋髓内钉(LPFNA-Ⅱ)组依次扩大股骨近端髓腔和股骨峡部，置入长340-400mm主钉，透视主钉位置满意后在头颈钉导向器导引下，于股骨外侧做长约为2 cm切口，向股骨颈钻入头颈钉导针，透视正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中心，沿导针置入螺旋刀片后锁定。在远端锁定导向器导引下于股骨外侧做长度2 cm切口，锁定远端螺钉，透视满意后冲洗伤口、止血，置伤口引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。2组术后应用头孢唑林24小时预防感染，术后6小时低分子肝素防深静脉血栓处理，术后48小时内拔除引流管，麻醉清醒后行患肢肌肉等长收缩锻炼，术后3天内行床边坐起活动，术后4周内在步行器保护下进行下床免负重活动，每隔1个月进行随访复查。

3 观察指标：对所有患者复查时进行登记，电话或电子病历系统直接获得随访资料。对手术时间、术中出血量、术后并发症发生率等进行分析。患者预后情况，包括术内 1 年病死率、局部并发症发生率(局部伤口感染、螺钉脱出/断裂、骨折延迟愈合、骨不连)，全身并发症发生率(肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、心脑血管疾病)、术后 1周、1个月、6个月及12个月的 Harris 髋关节功能评分(Harris Hip Score, HHS)和髋部骨折功能恢复量表(Functional Recovery Score, FRS)等，分析影响HHS 与 FRS 评分的相关因素。

5 结果

5.1 本研究175 例患者中16例失访，159例患者获得完整随访，其中LPFNA-Ⅱ组89例，PFNA-Ⅱ组60例。

5.2 2组患者围术期情况比较：2组患者的术中手术时间比较，差异无统计学意义(P≥ 0.05)，LPFNA-Ⅱ组术中出血量较PFNA-Ⅱ组多，差异有统计学意义(P < 0.05)，而2组输血量没有差异(P≥0.05)，2组住院总天数差异均无统计学意义(P≥0.05)。见表 2。

表2 2组患者围术期情况比较

5.3 2组患者预后情况比较：2组术后局部和全身并发症发生率、术后 1 年病死率比较,差异均无统计学意义(P≥0.05)；术后内固定失效发生率LPFNA-Ⅱ组(1/96)较PFNA-Ⅱ组(4/79)低,(P<0.05)；LPFNA-Ⅱ组术后1周、1个月Harris 髋关节功能评分(HHS)与髋部骨折功能恢复量表(FRS)评分高于PFNA-Ⅱ组，(P<0.05)；术后6个月、12个月HHS评分与FRS评分无统计学意义(P≥0.05)。见表3，表4。

表3 2组术后局部和全身并发症发生率、术后 1 年病死率比较(n，%)

表4 2组术后Harris评分与FRS评分比较

5.4 2组患者FRS与HHS评分相关因素Logistic分析：分别以年龄、性别、内固定失效、心脑血管疾病、肺部感染、手术方式为自变量，以HHS 与 FRS 评分为因变量进行回归分析。年龄、性别、肺部感染因素与HHS、 FRS评分无相关性(P≥ 0.05)。 内固定失效、心脑血管疾病及手术方式与HHS、 FRS评分有相关性(P<0.05)。 见表 5。

表5 2组患者FRS与HHS评分相关因素Logistic分析

讨 论

股骨转子间骨折在临床上多见于老年人，发生骨折的老年人中大多存在不同程度的骨质疏松，骨质疏松性髋部骨折患者10%会在骨折后1个月内死亡，1年内因骨折合并症发生死亡高达36%[3,7]。骨质疏松性髋部骨折是严重影响老年人生活质量和生命健康一个重要的公共健康问题。近年来，循证医学表明对高龄股骨转子间骨折患者采用积极的手术治疗可以改善患者生活质量，降低死亡率，手术原则是采用创伤小、固定可靠，能早期进行功能活动的手段，促使其髋关节功能的早期恢复[8]。

常见的老年转子间骨折患者常合并伴骨质疏松，大部分均为粉碎性骨折，这给手术治疗带来一定的困难。而且大多数老年转子间骨折患者合并有基础性疾病，不能耐受多次手术，因此必须尽可能减少手术创伤，选择稳定及安全性高的内固定方案显得尤为重要。治疗骨质疏松性老年转子间骨折采用的内固定目前认为髓内固定较髓外固定有较好的力学优势，经典的股骨近端防旋髓内钉(PFNA)早期被普遍应用于治疗股骨转子间骨折[9]，但常规的PFNA主钉较短，没有穿越股骨峡部，力臂较短，当身体重量作用于内固定物时，内固定物在股骨近端较大髓腔内有不同程度的 “雨刷”效应，这种“雨刷”效应会导致内固定物的微动，在骨质疏松性转子间骨折患者中更为常见，容易引起头颈钉切割、内固定的失效，这就要求患者有较长的卧床时间，不利于患者髋关节功能及全身机能的恢复，有学者提出加粗髓内钉近端的直径以减少这种“雨刷”效应，但为适应近端髓腔形态增加直径的空间有限[10]。本研究中我们采用加长股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折，术后内固定失效发生率较普通股骨近端髓内钉组低，这就为患者术后早期康复带来了优势，避免了卧床时间长带来的并发症，长髓内钉再骨折的概率要小于短髓内钉，提供的稳定性更好，而且我们还发现加长股骨近端髓内钉治疗转子间骨折在术后1周、1个月Harris 髋关节功能评分与髋部骨折功能恢复量表评分高于普通股骨近端髓内钉组，虽然术中出血量加长股骨近端髓内钉组高于普通股骨近端髓内钉组，但围手术期输血量2组没有差异，这符合快速康复理念，加速了骨质疏松性转子间骨折患者的康复进程。

Logistic回归结果显示内固定失效、心脑血管疾病及手术方式是影响HHS、 FRS评分的因素(P<0.05),而年龄、性别、肺部感染因素与HHS、 FRS评分无明显相关性(P≥ 0.05)，这与房康等[11]的研究结果不完全一样，他们认为年龄是影响HHS与FRS评分的因素之一，而我们的研究认为年龄与HHS、 FRS评分无明显相关性，可能是由于他们是统计的术后1次HHS、 FRS评分，而我们分析了术后1周、1个月、6个月及1年的评分有关。普通股骨近端髓内钉组患者因存在局部内固定的微动，下地时间较晚，需要更长的时间恢复肌力，在一定程度上影响了患者髋部功能的恢复。虽然加长髓内钉组手术时间较普通股骨近端髓内钉组长，但2组术后局部和全身并发症发生率、术后 1 年病死率比较，差异均无统计学意义(P≥0.05)。所以我们认为对老年合并有骨质疏松的转子间骨折采用加长股骨近端髓内钉治疗更有利于髋部功能的恢复。