DSA引导下椎间孔注射联合针刀治疗极外侧型腰椎间突出症的回顾性研究

冯文锋 曾顺军 冼 超 杨 杨 雷林丹

( 广东省中西医结合医院 ， 广东 佛山 528200 )

极外侧型腰椎间盘突出症(Far Lateral Lumbar Disc Herniation，FLLDH)是一种少见的、特殊类型的腰椎间盘突出症，是腰椎间盘内髓核错位突出于椎间孔或椎间孔外压迫对应的神经出口根，导致臀部及下肢神经支配区部位疼痛、麻木等症状剧烈，严重影响日常生活活动。FLLDH的治疗通常使用口服及静脉药物、针灸、推拿、理疗等保守治疗效果欠佳，手术治疗为主要治疗手段。北美脊柱外科学会(NASS)发布的腰椎间盘突出症诊疗指南将硬膜外激素注射治疗腰椎间盘突出症作为A级推荐治疗方法[1]。然我科自2012年开展DSA引导下硬膜外激素注射治疗，发现椎管内硬膜外激素注射治疗对椎管内突出的腰椎间盘突出症疗效明确，对极外侧型则不如人意，而椎间孔激素注射联合针刀治疗则收到明显效果，现回顾我科行DSA引导下椎间孔激素注射联合针刀治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效，结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2019年12月在广东省中西医结合医院康复科住院诊断为极外侧型腰椎间盘突出症的患者，符合以下纳入标准：(1)有对应神经根支配区症状及体征，VAS评分≥4分；(2)腰椎CT或MRI提示椎间盘向椎间孔或孔外突出并压迫对应神经根；(3)对倍他米松、利多卡因、碘海醇无药物过敏者。排除标准：(1)下肢感觉及肌力下降明显或有马尾神经损伤表现等必须手术治疗者；(2)心肺功能障碍，不能耐受俯卧位者；(3)凝血功能异常者；(4)腰部穿刺部位感染或皮肤局部损伤者；(5)有精神类疾患不能配合者；(6)拒绝手术者。

2 研究方法：(1)术前准备。术前与患者及其家属详细交代手术方案，穿刺过程中可出现疼痛，消除患者及家属疑虑。准备DSA机、碘海醇造影剂、2%利多卡因注射液、复方倍他米松注射液、0.9%氯化钠注射液。(2)手术方法。患者体位取俯卧位，稍垫高腰部，常规消毒腰臀部皮肤铺巾后，DSA透视下患侧斜位25°-45°位片显示出目标椎体的“苏格兰狗”，定位在狗眼(椎弓根)下方为穿刺点，在皮肤穿刺点行局麻，穿刺针与射线方向平行进针，正、侧位片确定穿刺针位置及深度，显示针尖达目标神经根所在椎间孔，注射器回抽后无血液及脑脊液，推注0.5-1ml碘海醇，确定造影剂沿目标神经根分布时缓慢推注混合药液(复方倍他米松注射液1ml+2%盐酸利多卡因注射液0.5ml+0.9%氯化钠注射液1ml)共2.5ml，注射过程期间多次询问患者症状情况，术后拔针、加压、无菌敷贴外敷固定穿刺口。然后在患侧腰臀部有压痛处或触及条索状处行局部麻醉后，行小针刀松解治疗。针刀操作严格依据4步进行操作；沿着肌肉走向纵轴方向进刀，快速进刀，直至皮下，手法主要局部痉挛肌肉筋膜松解。(3)术后处理。注意观察穿刺口及患者下肢症状、二便情况。嘱患者术后可平卧或健侧卧位，卧床2-6小时。术后避免腰部过度锻炼及活动，避免久坐久站，避免长时间弯腰及搬重物等。

3 疗效评估：本研究对所有患者采用疼痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale, VAS)[2]、日本骨科协会评估治疗腰椎评分量表(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[3]分别在患者治疗前和治疗后第3天、治疗后1个月、治疗后3个月评估患者的腰腿疼痛程度和运动功能。(1)VAS评分：分别在治疗前、治疗后第3天、治疗后1个月、治疗后3个月使用VAS评分评估患者腰腿疼痛程度，按照疼痛程度评为0-10分，无痛为0分，轻度疼痛为1-3分，中度疼痛为4-6分，重度疼痛为7-10分。(2)腰椎JOA评分：分别在治疗前、治疗后第3天、治疗后1个月、治疗后3个月皆使用JOA评分评估患者腰椎功能情况。腰椎JOA评分最低0分，最高为29分。分数越高表示功能情况越好，分数越低障碍情况越明显。

5 结果：2016年-2019年在我科住院诊断为腰椎间盘突出症的患者有1006例，其中明确诊断为极外侧型腰椎椎间盘突出症的患者有29例，发生率为2.88%。排除2例其他治疗方案患者，本研究共纳入患者27例，男性12例，女性15例。年龄46-86岁，平均年龄(67.85±10.29)岁。病程3天-6个月。右侧病变15例，左侧病变为12例。椎间盘突出部位:L2/L33例，L3/L48例，L4/L57例，L5/S19例。接受治疗的极外侧型椎间盘突出症患者皆出现腰部或臀部疼痛症状，症状依次为：腰痛16例(59.3%)，臀痛16例(59.3%)，下肢疼痛或麻木26例(96.7%)。所有纳入的27位患者都在治疗第3天评估后出院，治疗后1个月及3个月返院门诊完成随访。典型病例见图1。

图1 患者，女性，63岁，因“右侧臀部及右大腿前侧疼痛10天”入院，经常规保守治疗无效，患者拒绝椎间盘摘除手术，行DSA引导下椎间孔激素注射联合小针刀治疗。1a及1b.术前腰椎MRI矢状面和横断面示腰3/4椎间盘向右侧椎间盘突出，右侧腰3神经根受压。 1e,1f,1g.术中穿刺针到达腰3/4右侧椎间孔并行造影显示右侧腰3神经根。

5.1 治疗前后的VAS评分：治疗前与治疗后第3天、治疗后1个月、治疗后3个月的VAS评分存在显著性差异(M=59.115；P=0.000)；与治疗前相比，治疗后第3天(Z=4.796；P=0.000)、治疗后1个月(Z=6.377；P=0.000)、治疗后3个月(Z=5.903；P=0.000)的 VAS 评分显著下降；但治疗后第3天、治疗后1个月、治疗后3个月之间无统计学意义(P>0.05)。见表1。

5.2 治疗前后的JOA评分：治疗前与治疗后1个月、注射后3个月的JOA评分存在显著性差异(M=59.419；P=0.000)；与治疗前相比，治疗后第3天(Z=-4.164；P=0.000)、治疗后1个月(Z=-6.325；P=0.000)、治疗后3个月(Z=-6.558；P=0.000)的JOA评分显著升高；而治疗后第3天、1个月及3个月腰椎JOA评分无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后VAS评分、JOA评分比较(n，%)

5.3 穿刺准确率与不良反应：所有患者经DSA引导下针尖成功穿刺至靶点椎间孔，并行神经根造影，穿刺成功率为100%。本研究对患者进行随访观察，但未对复方倍他米松、利多卡因等药物长期使用可能导致的不良反应进行生化或者骨密度的观察。完成治疗及随访的所有患者，未发生重要血管、神经损伤、腹腔脏器损伤、血肿压迫及感染等严重并发症，无1例患者出现恶心呕吐、心悸、胸腹痛等不良反应。但本研究纳入患者中有4人合并糖尿病病史且口服降糖药物治疗，治疗前血糖控制良好，注射治疗后餐后及空腹血糖皆有不同程度增高，考虑使用复方倍他米松所致，继续基础用药2天后血糖可恢复正常，无高血糖引起不良反应症状。有12人合并高血压病病史且接受口服药物降压治疗，术后出现血压偏高者3人，回病房卧床休息后皆可恢复正常。

5.4 复发率：本次研究纳入的27例患者皆进行半年内随访。有1例L2/L3椎间盘突出压迫右侧腰2神经根患者，治疗1个月后疼痛及活动障碍症状复发，最后行椎间盘摘除手术治疗。有2例L5/S1椎间盘突出压迫腰5神经根患者，治疗3个月后出现行走后臀部酸痛、患侧下肢间有麻木感，经门诊消炎止痛、理疗等治疗可缓解，随访半年无再复发。

讨 论

极外侧型腰椎间盘突出症是一种特殊类型的腰椎间盘突出症，主要是神经根压迫位于椎弓根内侧缘以外的位置。压迫位置因有背根神经节存在，疼痛表现多为相对剧烈，腰部症状轻、下肢相应神经支配区症状重，直腿抬高试验多为阴性，无马尾神经综合征症状表现等[4]。文献[5，6]报道FLLDH占所有腰椎间盘突出症的2.6%-11.7%，以L4/L5最为常见，其次为L3/L4，而L1/2、L2/3及L5/S1较少见。然在2016年1月-2019年12月我科收住诊断为腰椎间盘突出症的患者中，FLLDH占所有腰椎间盘突出症的2.88%，而L5/S1与L4/5、L3/4同样常见。由于FLLDH发生率较低，临床非专科医师在阅片时只关注椎管内压迫情况，往往会忽视椎间孔、椎间孔外压迫情况，极容易造成误诊或漏诊，Montinaro曾报道误诊率达30%[7]，从而导致治疗效果不佳。

有研究表明[8，9]硬膜外注射糖皮质激素治疗可短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状。Huang等[10]经Meta分析发现硬膜外注射类固醇激素短期治疗效果明显，比经皮椎间盘切除术、椎间盘内注射、运动疗法、物理疗法、牵引等治疗效果好。糖皮质激素的局部使用可有效缓解椎间盘突出后局部炎症反应、缓解神经压迫及刺激，减轻疼痛。中国疼痛专家共识将硬膜外激素注射治疗腰椎间盘突出症作为A级推荐治疗方法，选择性神经根注射治疗为B级推荐治疗方法[11]。极外侧型腰椎间盘突出症，突出部位并非在椎管内，神经根卡压及炎症刺激位于椎间孔或椎间孔外，椎管内硬膜外激素注射治疗并非能达到应有的疗效，对应椎间孔激素注射治疗则是真正的靶点注射治疗，疗效更佳。DSA引导下椎间孔激素注射治疗有以下特点：DSA下引导穿刺辅助神经根造影，有效提高穿刺率，缩短穿刺时间，实现靶点治疗，提高疗效，手术创伤微小。腰椎间盘突出症患者多伴有腰臀部的疼痛，临床发现单纯处理腰椎内病变，往往遗留臀痛症状。阔筋膜张肌、臀小肌和臀中肌，是由腰4-骶1神经前支支配，腰椎间盘突出物对相应神经根刺激或压迫，可引起臀部的疼痛、局部肌肉紧张。有研究表明[12，13]，腰椎间盘突出症后腰臀部物理环境变化，为避免神经受压，代偿性出现脊柱侧弯，腰臀部软组织受牵连引发腰臀部肌肉紧张、疼痛。肌腱、筋膜处多为应力集中位置，由于脊柱、臀部的力学改变,腰臀肌筋膜受到长时间的牵拉而产生损伤,容易出现水肿、出血、渗出、甚至症痕形成等病理改变,局部软组织压力增高、甚至粘连,周围神经受到压迫,产生局部疼痛[14、15]。针刀疗法是一种中西医结合的微创手术治疗方法，将传统针刺与手术切割融为一体，对筋膜、结节的切割，缓解局部软组织压力、恢复动态平衡、改善局部血循环，减轻局部神经的刺激和卡压，助于疼痛症状缓解和消除[16-17]。目前经皮穿刺的引导方式有普通“C”臂透视、超声、DSA、CT比较常见。超声引导可清楚分辨穿刺针所过的的组织，可避免血管及腹腔，但是因为脊柱骨质可阻挡超声信号，故难分辨穿刺针在椎间孔情况；而且超声可视范围比较小，椎间孔定位准确度不如C臂透视、DSA或CT。本研究使用DSA引导清晰度优于普通“C”臂透视，弱于CT，但是DSA可进行多角度以及三维成像，立体定位更精确。DSA球管可调节角度及范围较普通“C”臂机、CT机更大，且操控方便，更节省时间，缩短治疗时间。DSA的引导穿刺结合碘海醇等造影剂的使用，可较为清晰判断穿刺部位是否存在血管及神经根走行, 可判断穿刺针所在部位位于血管内或神经根鞘内, 从而提高注射准确性[18-19]。DSA引导价格及放射量明显优于CT，是脊柱介入手术优先选择的经皮穿刺引导方式。

综上所述，DSA引导下椎间孔糖皮质激素注射联合臀部压痛处针刀治疗极外侧型腰椎间突出症，可明显改善腰腿疼痛症状及功能活动障碍，疗效显著；而且使用DSA下引导可精准穿刺靶点椎间孔，避免刺伤硬脊膜及腹腔器官，值得临床上推广使用。