腓骨近端截骨治疗内侧间室膝骨关节炎临床研究

杨福成(通讯作者) 肖仕辉 刘丁玮 张朝阳 李如辉 曾进强 张向敏

( 广西来宾市人民医院关节创伤骨科 ， 广西 来宾 546100 )

随着人口社会老龄化,膝骨关节炎(osteoarthritis,KOA)发病率逐渐增高,。膝骨关节炎为老年人临床上较为常见的慢性致残性疾病,早期临床表现主要为患侧膝关节内侧间室疼痛, 后期可逐渐出现关节活动功能受限,患者的日常生活及工作受到严重影响，降低其生活质量[1]。临床上膝骨关节炎的病变早期都从单间室开始, 最为多见是膝内侧间室。早期临床症状主要为膝内侧间室疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动受限。膝骨性关节炎早期多采取口服药物及局部理疗、改善行为方式等综合治疗。待病情发展到中、后期膝关节明显畸形及功能障碍通常采取保守治疗多无效，临床上只能通过手术治疗方式缓解疼痛改善功能。为探讨腓骨近端截骨治疗内侧间室膝骨关节炎临床疗效及安全性，并比较腓骨近端截骨与关节镜清理治疗内侧间室膝骨关节炎疗效差异。本研究回顾性分析内侧间室膝骨关节炎采用腓骨近端截骨与关节镜清理2种手术疗效，为临床上提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性收集来宾市人民医院关节外科2015年6月-2018年5月收治的符合纳入及排除标准的内侧间室膝骨关节炎患者40 例，腓骨近端截骨组(20例 观察组)男性5例，女性15例，年龄43-85岁，平均(62±11)岁。关节镜清理组(20例 对照组)，男性2例，女性18例，年龄41-73岁。平均(57±8)岁。所有患者临床表现结合术前膝关节正侧位片影像学检查均符合内侧间室膝骨关节炎的诊断标准，由同一组培训医师完成手术，本研究已获所有入选患者的知情同意。纳入标准：(1)明确诊断为膝骨性关节炎患者；(2)临床症状主要表现为膝关节内侧间室疼痛；(3)患膝关节负重位正侧位X线检查主要表现为膝内侧间室狭窄；(4)患者术前都经一定时间正规保守治疗无效；(5)有明确手术意愿并愿意配合治疗。排除标准：(1)类风湿、风湿性、 感染性关节炎等炎性患者。(2)膝关节明显外伤史，膝关节周围韧带损伤；(3)外侧间室及全膝骨关节炎患者；(4)术前膝关节功能明显受限，行走困难的患者。

2 手术方法：腓骨截骨组(观察组)20例患者均采用硬膜外麻醉，有2例患者采用腓骨近端直接外侧切口，从腓骨长短肌钝性分离直达腓骨近端表面，术中观察截骨操作时容易损伤腓浅神经，后改用后外侧切口，从腓骨长短肌与比目鱼肌的肌间隙钝性分离直达腓骨近端表面，做骨膜下钝性分离，取腓骨小头下 6 cm处用线锯或克氏针钻孔窄骨刀将腓骨近端截取约2cm长骨块，术野生理盐水、双氧水冲洗，截骨端采用骨蜡封闭及明胶海绵止血以减少术后出血导致术口血肿形成，前2例患者采用胶片引流出现皮下血肿予撑开引流后治愈，后改为留置引流管待第1天引流量少拔除，后未出现明显血肿。逐层缝合，手术中轻柔操作减少腓浅神经损伤。关节镜清理组(对照组)患者使用硬膜外麻醉，取仰卧体位，膝关节前内外侧入路，置入关节镜后关节腔采用生理盐水冲洗，术中探查膝关节腔视关节退变情况行增生滑膜切除、退变软骨面的清理、取出关节腔游离体、退变撕裂半月板通过修整成型解除关节内绞锁、髁间窝明显狭窄患者行成形术、软骨剥脱患者使用微骨折术，彻底冲洗关节腔，术后留置负压引流管。

3 术后处理：患者清醒麻醉反应消失后积极行股四头肌及踝泵锻炼，患者留置引流管需待拔除引流管后鼓励适当下床活动，对于腓骨截骨组患者1周后可恢复正常活动；关节镜清理组拔除引流管后关节腔肿胀不明显可适当下地功能锻炼，部分术中行微骨折治疗患者需扶拐暂避免完全下地负重。患者术后继续进行正规抗骨性关节炎的治疗，继续口服盐酸氨基葡萄糖片及适当服用止痛药物，行关节清理患者术后建议每周关节腔注射玻璃酸钠，连续使用5周。

4 疗效评价与随访：患者采取门诊及电话随访方式，记录术前VAS、HSS评分、膝关节活动度，并记录术后7天、1个月、3个月、6个月、12个月VAS、HSS评分、及术后1个月膝关节活动度情况，腓骨截骨组患者术后复查膝关节负重位片，随访观察2组患者的治疗效果。

5 腓骨近端截骨术前及术中、术后资料：见图1-5。

图1

图2

图3

图4

图5

图1-5。男，63岁，双膝骨关节炎行腓骨近端截骨术前、术中、术后影像资料。

7 结果

7.1 一般结果：40例患者获得随访，随访时间12-18 个月，平均为(14.3±0.3)个月。观察组有2例(10%)术后出现肌间静脉血栓，予规律抗凝治疗2周后复查下肢深静脉彩超血栓消失；2例(10%)患者术后足背皮肤感觉减退，2例于3个月内逐渐恢复功能正常；2例(10%)患者出现术口周围皮下血肿，1例经过撑开引流、换药再次清创缝合愈合，1例经微波治疗自行吸收。对照组患者中2例(10%)患者术后存在关节腔积液增多情况，关节抽液治疗后均于7天内自行消退，1例(5%)患者术后出现肌间静脉血栓，抗凝治疗1周后再次复查下肢深静脉彩超提示血栓已消失。

7.2 2组患者术前及术后一般资料比较：2组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表 1。

表1 2组膝关节骨关节炎患者术前一般资料比较

7.3 VAS评分：经重复测量设计的方差分析，不同组别间(F=8.523 ,P<0.05)及时间(F=292.466 ,P<0.05)VAS 评分比较差异有统计学意义, 2组患者末次随访的VAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前及术后不同时间的VAS评分比较

7.4 HSS评分：经重复测量设计的方差分析，两患者的HSS评分不同组别间(F=1.825 ,>0.05)，不同时间(F=279.675 ,P<0.05)比较，差异有统计学意义 。见表3。

表3 2组患者术前及术后不同时间的 HSS评分比较(分，

7.5 膝关节活动度评分：2组患者间手术前、后膝关节活动度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。腓骨截骨组膝关节活动度由术前111°±6°增加至123°±4°，差异有统计学意义(t=--8.215，P < 0.05)。关节镜清理组膝关节活动度由术前106°±6°增加至122°±4°，差异有统计学意义(t=-19.203，P < 0.05)，见表4。

表4 2组患者术前及术后不同时间的活动度比较

讨 论

膝骨关节炎是老年人最常罹患的骨科疾病之一。60岁以上其50%的人群X 线片上存在骨关节炎征象，多见内侧间室[2]。膝骨关节炎病理特征主要表现为膝关节软骨不可逆性破坏伴随滑膜、半月板的损伤及退变，导致膝关节疼痛、下肢力线不正、膝关节屈曲功能受限，膝关节严重畸形[3-4]。临床上治疗主要目的在于缓解膝关节疼痛、改善其功能，使患者生活质量得以改善。对于病变晚期膝关节软骨磨损相当严重，并且出现膝关节明显内外翻或屈曲挛缩畸形，保守治疗往往达不到理想效果。膝关节置换不仅手术技术成熟，而且有较好远期疗效及术后优良率[5]。但膝关节置换治疗费用较高，且存在假体松动、感染等相关并发症。因此多数患者在选择手术方式时仍倾向于关节镜下清理术[6]。关节镜清理作为一种关节腔内微创治疗在膝骨关节炎早中期治疗中曾经广泛应用。对于那些伴有半月板退变撕裂造成交锁或软骨退变形成关节腔游离体的患者，关节镜清理术具有对关节的创伤比较少、关节功能恢复快优点[7]。临床上早中期膝骨关节炎患者疼痛症状多数因退变软骨剥脱在关节腔内形成游离体或退变半月板撕裂卡压关节腔形成绞索。同时膝关节退变过程中在炎性因子的刺激下滑膜组织的增生，增生的滑膜组织产生无菌性渗出液常导致膝关节腔肿胀。关节镜清理术中采用大量生理盐水冲洗不仅可以将炎性因子冲走而且可以改变膝关节腔内环境情况， 同时将游离体取出以及对滑膜清理以及修整成形撕裂半月板在一定程度上可以将机械性卡压症状解除，患者疼痛症状缓解并恢复其膝功能。对于那些不能接受人工膝关节置换及关节周围截骨的患者仍不失一种有效治疗方法。但是膝关节镜清理只能处理关节内病变，对于存在关节外畸形且下肢力线改变患者并无纠正作用,故不能改变其内侧间室应力负荷过大其关节软骨磨损。因此对于那些高龄、膝关节软骨磨损较重且出现明显内外翻及挛缩畸形患者，采取关节清理术后疗效不理想，采取全膝关节置换应为为首选治疗方案[8]。

膝关节退变过程中为何内侧间室出现早期退变并出现不同程度内翻畸形目前机制不明。张英泽等[9]通过长期的临床观察和研究提出不均匀沉降理论。并在该理论指导下通过腓骨近端截骨解除对外侧平台支撑，术后膝关节内侧间隙较前出现增宽，使胫骨平台内侧负荷向外侧转移，内侧平台负荷相应减小，患者膝关节内侧疼痛显著减轻[10]。本组部分患者麻醉过后感觉膝内侧间隙疼痛较术前有明显缓解。其术后效果超出患者预期。马同敏[11]报道采取腓骨近端截骨治疗内侧间室膝骨关节炎，多数患者膝关节内侧间隙疼痛症状能够得到有效缓解，并取得较好临床疗效。本组部分患者术后复查负重位膝关节X线片其膝关节内侧间隙较术前增宽。术后随访腓骨截骨组术后HSS评分较关节镜组高、VAS评分较关节镜组低。腓骨截骨较关节镜清理组效果满意。且腓骨近端截骨其具有创伤小，术中不需使用特殊器械及内固定材料，费用低、术后康复锻炼快、对患者膝关节影响小，容易被患者接受。但是采用腓骨截骨需掌握适应证，对于那些膝关节内侧间室狭窄伴轻度膝内翻畸形保守治疗无效患者是其适应证，外翻膝及膝关节重度挛缩、炎性膝关节疾患是其禁忌证[12]。本研究中20例腓骨近端截骨组患者术后膝关节疼痛情况较术前缓解，术前详细评估患者病变仅限与内侧间室，对于全关节退变患者应慎重。本组患者中有2例术后出现血肿情况，考虑术中止血效果不理想，术后留置胶片引流引流不畅导致。予撑开引流并清创缝合后术口愈合。后改为术中截骨端骨蜡涂擦，创面明胶海绵填塞止血。术后患者留置胶管引流。本组2例患者术后出现足背外侧皮肤感觉减退，考虑术中使用摆锯及线锯截骨时未将腓浅神经保护好导致，予口服营养神经药物治疗后随访观察3-6个月恢复。故术中采取使用线锯截骨时应将周围软组织牵开或使用克氏针腓骨截骨面钻孔再用窄骨刀截骨均需轻柔操作。治疗体会：(1)术中腓骨截骨平面尽量选择腓骨头下6.0 cm处，过高术中剥离及牵拉过程中易对腓总神经损伤，过低截骨后起不到平衡膝关节应力负荷作用。(2)为避免损伤腓浅神经，到达腓骨表面采用从腓骨肌和比目鱼肌间隙钝性分离方式；(3)截骨方式如采用线锯或摆锯时应轻柔将软组织牵开并保护腓骨内侧面避免线锯摩擦及摆锯摆动损伤腓浅神经及周围血管，而采用克氏针钻孔截骨尽量在截骨平面多点钻孔然后使用窄骨刀而避免宽骨刀导致腓骨骨折。(4)截取腓骨长度要适当，最好长度≥2cm 如果截取过短，截骨面后期可能骨连接导致复发；(5)术中止血应彻底，截骨面使用骨蜡封闭, 创面明胶海绵止血，术野使用胶片或胶管引流，部分患者可使用胶管引流待术后引流少及时拔管。同时患者需避免过早下床负重活动增加创面出血。腓骨近端截骨与关节镜清理治疗内侧间室膝骨关节炎均能取得较好近期疗效，但腓骨近端截骨手术操作简单不需专门器械及内固定材料、创伤少、能够有效缓解膝关节疼痛，术后较好恢复膝关节功能等优点。

本研究的局限性与展望：(1)本次研究样本较小，代表性较差；(2)本研究为回顾性研究，不免存在某些偏倚；(3)因客观条件限制，本研究未使用随机对照；(4)2组患者术后均不同程度使用了止痛药物， 可能一定程度上影响观察与评估。(5)其远期疗效仍待进一步随访。