高强线固定髌骨下极粉碎性骨折临床观察

赵 敏 袁太珍 常丽鹏 龚国龄

( 深圳市龙岗区第二人民医院骨科 ， 广东 深圳 518112 )

髌骨下极骨折发病率不高，但是由于髌骨下极骨折时受力为间接暴力，大多出现粉碎性骨折，以张力带、镍钛记忆合金聚髌器等方法很难做到解剖复位和稳定固定，我院于2015年开始尝试用高强线固定髌骨下极骨折，避免了张力带固定不可靠，无法稳定固定全部骨碎块的缺点，取得了较好的疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例28例，男性19例，女性9例，年龄23-54岁，平均年龄37岁，均为外伤后髌骨下极粉碎性骨折，其中车祸2例，行走摔伤10例，受伤到手术时间为3-9天，平均为5天，均为闭合性骨折，无其他合并疾病。按照治疗方法随机分为2组，第1组为观察组，采用Orthocord高强线进行固定，第2组为对照组，采用张力带固定。

2 术前处理：本组病例都是急性受伤，入院后常规检查，排除糖尿病、高血压等内科疾病，然后根据患者受伤时间及软组织损伤情况决定手术时机，对于受伤时间短或局部软组织损伤较轻的患者积极早期手术，减少外固定时间，利于早期功能恢复，对于受伤时间超过3天，局部软组肿胀明显患者，局部冰敷，受伤后5-7天进行手术。

术前

3 手术方法：(1)采用高强线固定组。本组患者均采用腰硬麻醉，患者取仰卧位，取髌骨下极纵向小切口，长约5cm，切开皮肤皮下组织后，暴露髌骨及下极骨折断端，不剥离骨膜，仔细清理骨折端淤血及骨碎块，注意尽可能保留较大骨折碎块，但对于关节侧不能稳定固定的小碎块适当清除，避免术后掉入关节内，较大的关节面骨块可以打孔缝合固定，减少关节软骨缺损，清理结束后大量生理盐水冲洗膝关节腔，清除存留关节内的细小碎块，在骨折近端用1.0mm克氏针分步做出u形骨道，骨道最高点为髌骨上极下方约1cm处，用直径0.4mm钢丝将2号Orthocord高强线逆行带入骨道，然后在髌骨骨折远端对应骨折近端骨道入口位置用克氏针分别开口，带针高强线从一侧由上至下穿过骨块，于髌骨下极下方采用Bunnell方法缝合髌腱，然后从另一侧骨道穿入到骨折端，将两端缝线拉紧后，检查关节面平整后，在助手稳定骨折复位下打结固定，在髌骨下极前方及两侧髌韧带加固缝合数针，再次冲洗创面后，逐层缝合伤口，手术结束，手术中需重点注意的是避免剥离髌骨骨折下极的骨膜，使骨碎块保持相应位置，减少复位难度。(1)采用张力带固定组。采用腰硬麻醉，患者取仰卧位，取髌骨纵向切口，长约8cm，分离软组织，暴露骨折端，用点状钳复位并临时固定髌骨下极，由下极向体部打入2枚带尾孔钢针，然后用1.0mm钢丝8字固定。

4 术后处理：术后患者均给予膝关节伸直位石膏外固定2周，术后第1天患者进行股四头肌等长收缩训练，1周后开始直腿抬高股四头肌功能锻炼，2周后拆除石膏，保护下进行膝关节保护下主动屈伸功能锻炼，活动由30°开始，每天逐步增加活动角度，4周达到屈曲90°，并保护下下地负重活动，因使用高强线固定，内固定材料无需取出，可以避免2次手术取出内固定。

术后

5 结果：根据Lsyholm 功能评分标准[1]评定疗效，采用高强线固定组总共 12例，优10例，良2例，优良率100%。采用张力带组共16例，优8例，良3例，差5例。采用2组优良率比较差异有统计学意义(P<0. 05)。

讨 论

髌骨骨折是常见的关节内骨折，发生率约占全身骨折的1.65%[2]，其中髌骨下极骨折占需手术治疗髌骨骨折的9.3% - 22.4%[3]，由于髌韧带附着于髌骨下极， 是应力集中处，张力较大，因此髌骨下极骨折多为分离移位骨折，易造成膝关节功能障碍[4]。

髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，骨折块比较细小，复位和固定均比较困难，以往使用张力带固定髌骨下极骨折，用克氏针和钢丝在髌骨下极碎裂的骨块上受力点为点状和线状，对粉碎骨块的稳定效果差，固定时拉紧钢丝时容易导致髌骨形态改变，髌骨下极两侧的一些细小的骨碎块容易发生移位，Jiaming Li等报道采用张力带固定髌骨下级骨折有术后骨折移位发生，使用钛缆对髌韧带减张后，固定效果良好[5]， 也有王卫，潘国标等报道空心钉结合带线锚钉内固定治疗髌骨中下极骨折[6]，都说明点状固定髌骨下极骨折的局限性，需要通过降低髌腱的张力或用其他材料对髌腱进行缝合加强。使用单纯镍钛记忆合金聚髌器对于骨下极的固定操作相对简单，但其固定强度和对髌骨下极两侧的细小骨块的固定较为困难，单纯使用髌骨爪有可能造成髌骨无法复位及髌韧带之间因为固定缺损出现无法愈合的可能[7]，也有龙智生等报道采用记忆合金聚髌器及聚酯纤维线治疗髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤[8]，也说明聚髌器对髌骨下极固定也同样面临和粉碎后的髌骨下极接触面有限，受力不均衡后可能导致固定失败。也有术者认为下级骨折固定困难，采用切除下极粉碎骨块的手术方式，这一方面使手术方式更简单，容易实现，但有可能导致髌韧带力矩减少，伸膝力量下降，同时将髌韧带直接固定于髌骨下极，需要相当时间才能达到较好的腱骨愈合，而且其强度有待于进一步研究，目前大多数研究倾向于保留髌骨完整，认为切除下极骨块后必将导致髌骨整体下移，破坏髌- 股关节对合关系，即所谓的“错格现象”，使髌- 股关节遭受剪切应力损伤，这是髌- 股关节退变的重要原因[9]。根据髌骨下极的形态，髌骨下极为倒三角形下极，其后面部分不与股骨滑车相关节，大部分被髌韧带相包裹，这个部位骨性部分比较小，受力面不大，粉碎性骨折就使得对骨的固定很难稳定，作者认为把髌骨下极估值当作髌韧带上止点撕脱性损伤更为合理，使用高强线固定正是针对这个问题，运用运动医学固定韧带远端的方法，在髌骨完整的体部建立骨道后，即建立了一个稳定的上支点，下极则通过Bunnell 缝合固定髌腱与髌骨下极附着处达到稳定，由于没有剥离骨膜，髌骨下极骨碎块可以利用缝合其周围的髌韧带来稳定。由于髌骨下极与股骨滑车没有相关节，其主要受力方向在髌骨下方，较少出现扭转力和弯曲力，故认为并不需要进一步用克氏针固定。故本组采取不切除髌骨下极，保留髌骨下极骨膜与髌韧带的连接，依靠髌骨下级骨块与髌骨的骨性愈合可以达到理想的生物力学强度，而且可以恢复髌骨的提高力矩作用，可以很好的恢复伸膝力量；本组采用强生Orthocord高强线线基本结构： 11 束 PDS，8 束 MWPE(高分子聚乙烯)，机构大体与 Ethibond 相同，外层由 PDS 与 HMWPE 混和编织，抗拉强 度大，达到 55 磅，打结强度大，达 30 磅，表面同质涂层 处理，手感顺滑，缝线本身硬度低，不容易切割组织,在体内18周内可保持90%抗拉力，采用多股编织缝合后，在抗张力强度不低于钢丝，可以早期进行功能锻炼，并且比钢丝柔软，不容易产生切割，较易于操作，避免钢丝尾端的刺激疼痛和再次取出的手术，有较多的优点。因本组病例较少，其疗效有待于进一步研究观察。

使用高强线建立骨道固定髌骨下极骨折方法简单，易于操作，固定较稳定，利于早期功能锻炼，手术费用低，可避免2次取出内固定手术，可以减少患者住院时间，大大减少了治疗费用，是一种适合基层医院的较好的手术方式。