经皮微创椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰椎骨折疗效观察

黄国平 宋锦程

( 1 张家港市第六人民医院 ， 江苏 张家港 215600 ； 2 江苏张家港市第一人民医院 )

胸腰椎骨折在临床属于常见的脊柱损伤类型，在脊柱骨折中的比例达到50%以上[1]。由于胸腰段(T11-L2)生理和解剖特点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，关节面由冠状转为矢状处，容易遭受如车祸，高处坠落伤等高能量负荷对骨质连续性破坏[2]。胸腰椎骨折患者常合并脊髓或马尾等神经功能损伤及其他的内脏脏器损伤，增加了治疗难度。目前，对于符合手术指征的胸腰椎骨折患者，临床主张采取椎弓根内固定手术治疗，传统开放椎弓根螺钉及钉棒内固定术其治疗效果已被普遍认可，但存在手术创伤大，术后易发生顽固性腰背部僵硬、疼痛[3]等缺点。近年来，随着微创脊柱外科技术日益发展，经皮行微小创口椎弓根螺钉及钉棒内固定系统以微创、失血少、恢复快等优势，被广泛应用，疗效满意。本研究通过对收治的46例胸腰段骨折患者，分别进行开放椎弓根钉棒内固定术与经皮微创椎弓根钉棒内固定术治疗，旨在为临床术式的选择提供依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年3月-2019年10月张家港市第六人民医院救治的46例胸腰段骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)均符合相关诊断标准，并经胸腰椎X线、CT及MRI等检查明确为胸腰椎骨折。(2)胸腰椎损伤TLICS 评分4-6分，为稳定性胸腰椎骨折，无脊髓或脊马尾神经损伤，并排除椎管内无血肿、异物。排除标准：(1)脊柱损失严重，2个以上节段的椎体压缩性骨折，并伴有神经损伤。(2)老年脆性骨折、超过3周以上的骨折及非外伤性骨折。(3)严重心肺功能障碍，不能耐受手术者。(4)有凝血障碍性疾病者。将纳入的46例患者，按手术方法的不同，分为观察组与对照组，2组各23例。纳入患者均签署知情同意书，并且本研究获得医院伦理委员会批准。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组临床一般资料比较

2 手术方法：2组患者术前均需完善影像学检查，包括X线片、CT及MRI，以确定手术方案。(1)对照组：行开放切口椎弓根钉棒内固定术。常规术前定位，确定手术节段。患者取俯卧位，全身麻醉。根据术前定位的情况确定手术切口，切口应包括固定的上下椎体在内。剥离多裂肌等椎旁肌肉，充分显露固定节段，侧方充分显露到横突，注意不要损伤固定的上位椎体的上关节突及其关节。咬骨钳咬去进钉处部分坚硬皮质，开口器钻孔，深度约3cm，注意矢状面头尾倾的角度及水平面内倾角度。用定位探针检查螺钉孔道周围均为骨性结构后插入克氏针，C臂X线机透视确认无误，植入4枚椎弓根螺钉。再次透视确认椎弓根钉深度，并调整螺钉长度，选择合适长度及弯度的棒植入，安装钉棒连接，复位并拧紧螺母固定钉棒。充分植骨，按常规取髂骨，咬骨钳修剪骨块并植骨。(2)观察组：采用经皮微小创口椎弓根钉棒内固定术。采取气管插管全麻方式，腹部垫腰桥，使腹部悬空，俯卧位，C臂X线机定位伤椎于透视中心，使上下椎体均清晰显示于屏幕，定位伤椎相邻上下椎体共4个椎弓根部位，并在皮肤上作出标记，常规消毒铺巾后沿4处标记作长1-1.5cm纵形小切口，在正侧位的X线透视引导下，穿刺定位针，确定和调整进针方向及角度，取出穿刺针，置入导针，丝锥顺导针方向开路后置入四枚中空椎弓根螺钉，X线透视确认螺钉位置良好后，同法完成其余椎弓根螺钉的置入。取相应固定棒，穿过椎旁肌深层，紧贴椎板安装，撑开复位后旋紧固定螺钉。同法置入对侧固定棒，C臂X线机透视椎体高度恢复满意后，紧固所有固定螺钉，逐层缝合切口。

3 观察指标：观察记录2组患者所用术中时间、术中出血量及住院时间。并观察比较2组手术前后Oswestry功能障碍指数(ODI)、NRS疼痛评分、Cobb 角变化及并发症发生情况。其中，Oswestry功能障碍指数(ODI)是评价患者功能改善重要指标[4]，包括疼痛强度、提物、生活自理、行走、坐、站位、睡眠质量等10个方面问题，每个问题6个选项，分别为0-5分，总分50分，分数逐级提高表明功能障碍越严重。NRS疼痛评分，采用数字0-10表示疼痛强度，0分为无痛，<4分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛， 7-10分为重度疼痛。根据影像学检查结果，分别于术前、术后当天及术后12个月测量伤椎后凸Cobb角的变化。

5 结果：(1)2组手术情况比较。观察组手术时间、术中出血量、住院时间等指标均明显少于对照组，2组比较(P<0.05)，见表2。(2)2组NRS疼痛评分及ODI指数比较。2组术后1周、术后1个月的NRS疼痛评分及ODI指数均明显低于治疗前，组内比较差异具有显著性(P<0.05)，观察组术后1周、术后1个月NRS疼痛评分及ODI指数均明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。(3)2组伤椎Cobb角比较。2组术前、术后当天及术后12个月，伤椎后凸Cobb角组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而2组术后当天及术后12个月，伤椎后凸Cobb角均较术前明显降低，且2组术后12个月较术后当天伤椎后凸Cobb角明显提高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。所有患者均获得6-12个月随访，2组患者未发生切口感染、螺钉位置不良、内固定失败、神经根损伤等术后并发症，伤椎功能恢复良好。

表2 2组手术指标及住院时间比较

表3 2组患者NRS疼痛评分及ODI指数比较

表4 2组伤椎后凸Cobb角比较

讨 论

胸腰椎骨折多由冲击性外力造成，最常见的致伤原因为道路交通伤，高处坠落伤，摔伤等，肌肉的强烈收缩可导致椎体其所附着的附件如棘突或横突的撕脱性骨折，伤情常较严重复杂可并发脊髓或马尾神经损伤，引起不同程度的功能障碍。由于复杂的脊柱解剖结构及复杂的受伤机制，使脊柱损伤的分类多种多样，至今尚无公认统一的方法。80年代初脊椎三柱结构理论的提出，并以此为基础的综合分类的方法，具有实际的临床指导意义，被业内普遍接受与认可[5-6]。椎弓根螺钉技术就是基于脊椎三柱结构理论发展的手术方法，因其在脊柱三柱理论生物力学方面存在明显优势，被广泛引用于脊柱外科手术。但常规开放切口椎弓根螺钉及钉棒内固定术需要对多裂肌等椎旁肌进行比较大范围的剥离和反复牵拉，会造成脊神经背支损伤，椎旁肌肉因此失神经支配而萎缩和纤维化，导致机体脊柱生物力学稳定性下降7]。近年来，随着脊柱外科技术的进步，在影像导引下，通过在皮肤上打孔植入椎弓根钉棒系统的手术，包括运用微小创伤手段，经皮椎弓根螺钉钉棒植入、连接棒植入、椎弓根螺帽植入以及术中必要的椎弓根撑开或者压缩技术，属于微创经皮椎弓根钉棒系统内固定手术[8]。因为经皮椎弓根螺钉技术，在C臂X线引导下进行置钉，每一步都有精确影像学资料，所以置钉准确率比以往开放置钉的精确度更高，目前被广泛应用于椎体骨折及腰椎退变等手术中，已成为微小创伤脊柱外科的基本技术手段之一。薛文[9]等通过计算机检索PubMed、WanFang、中国知网CNKI、 CBM等数据库，建库至2015 年有关微小创伤经皮弓根螺钉固定与传统开放椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折RCT,将符合纳入条件28篇文献进行Meta分析，结果微小创伤经皮椎弓根螺钉钉棒固定治疗胸腰椎骨折恢复快，功能改善明显，术后并发症少，安全可靠，对于矫正畸形的伤椎的疗效与传统开放手术的疗效相当。

本研究结果显示，经皮微创椎弓根钉棒内固定术与开放椎弓根钉棒内固定比较，术中所用时间、术中失血量、住院时间、术后疼痛及功能改善方面均有明显优势，伤椎后凸Cobb角矫正相当，与国内文献报道基本一致[10-11]。由于纳入本研究病例数量较少，观察随访时间较短，其结果及结论可能存在一定局限性，仍需今后大样本进一步验证。

综上所述，经皮微小创口椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰椎骨折，最大限度的减少了传统开放椎弓根钉棒内固定术对椎旁肌肉组织及血管神经的损伤，具有微创、少量失血、快速恢复及明显缩短住院时间等优势，并可有效改善患者腰椎生理活动功能，提高生活质量，值得临床推广应用。