过伸复位结合经皮实心椎弓根钉短节段固定治疗胸腰段单节段骨折

庞安琪 谢章家 谢 壮

(广东医科大学附属第二医院——湛江市第二人民医院骨科，广东 湛江 524003)

胸腰段脊柱包括T11-L2节段，是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，是最常见的脊柱损伤部位。中青年脊柱骨折多发生于高能量创伤后人群，与老年骨质疏松压缩骨折发病机制不同[1]。对无骨质疏松、神经压迫症状的稳定型骨折，是保守治疗的适应证，对于合并神经损伤以及不稳定的骨折，多数学者主张手术治疗[2-3]。经后路椎弓根钉棒系统复位内固定时常用的脊柱骨折手术方式之一，小切口的脊柱后路内固定对软组织损伤小，多裂肌萎缩和腰背痛的发生率较切开复位低[4]。本研究对2014年3月-2017年6月我科收治的过伸复位、经皮实心椎弓根后路短节段置钉治疗胸腰段单节段椎体骨折不伴脊髓损伤的19例患者进行回顾性分析，探讨该方法的手术技巧及临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2014年3月-2017年6月在本院住院胸腰段单节段骨折不伴脊髓损伤的患者19例，13例男，女6例，年龄23-58岁，平均(44.83±4.62)岁。胸11椎体3例，胸12椎体6例，腰1椎体9例，腰2椎体1例。AO分型，A1型12例，A2型5例，A3型2例。致伤原因：交通伤8例，高坠伤11例。所有患者无高血压、糖尿病等基础病，无合并胸腹部等脏器损伤，无合并脊髓、神经根损伤症状。受伤时间到手术时间3-8天，平均5天。

2 方法

2.1 术前准备：患者入院后完善相关检查，术前均行腰椎正侧位片和CT、MRI扫描。

2.2 过伸复位及定位：采用气管插管全麻后，通过C臂X光机透视定位伤椎并标记，手术巾卷成卷后垫于伤椎下使脊柱后伸，术者站于患者左侧，放于胸前及耻骨上适当加压，C臂X光机透视骨折复位满意后，使患者俯卧于专用脊柱手术桥上。使用定位网透视定位伤椎及上下椎体椎弓根进针点并标记。

2.3 手术置钉：消毒铺巾后，按标记进行手术操作。分别在标记皮肤处行1.5cm长纵行切口，切开皮肤、深筋膜，纵向钝性分离肌纤维，探及关节突，在上关节突外沿与横突中线交点处为进针点，插入导针，C臂X光机透视正侧位确定进针位置合适后，专用保护套筒保护下，C臂X光机监视下行椎弓根开口、攻椎、置钉，选择合适长度固定棒并预弯成合适弧度后，钉尾拉钩拉开软组织后，直视下将固定棒安装入椎弓根钉U形槽内，安装锁定螺母并拧紧一端，用撑开加压器两臂U形槽于伤口置入并跨于连接棒上，撑开维持复位，C臂X光机再次透视确认复位良好后，拧紧另一端螺母固定。折断椎弓根钉尾端延长部分后，冲洗、缝合伤口。(见图1-6)

图1 术前CT扫描

图2 术前MRI扫描

图3 体位过伸复位后透视

图4 定位网透视定位

图5 椎弓根进针点标记

图6 术后切口

3 术后处理及康复：术后静脉使用抗生素不超过24小时，术后根据个体差异予凯纷、西乐葆、扶他林肠溶片、曲马多缓释片等镇痛。术后第2天开始指导腰背肌功能锻炼，卧床3-5天后在腰部支具保护下离床下地活动，佩戴支具8-12周。

4 观察指标：记录住院时间、术后离床下地活动时间以及术前、术后1周、3个月、6个月的VAS评分、椎体前缘高度丢失率、Cobb角变化。VAS疼痛评分标准(0分-10分):0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体高度)/2]×100%。

5 统计学方法：所有数据采用SPSS24.0软件进行统计分析。

6 结果：术后无切口感染，无医源性脊髓和大血管损伤，无内固定松动、断裂等并发症，无死亡病例。患者住院时间7-16天，平均(9.7±1.2)天，术后2-5天离床下地活动，平均(2.8±0.3)天。术后伤椎Cobb角明显减小，伤椎前缘高度恢复明显，术后VAS评分明显低于术前，见表1、图7-10。

表1 手术前后数据及统计

图7-8 术后X光透视，骨折复位满意

图9-10 术后12个月CT扫描，伤椎前缘高度丢失，出现空壳现象

讨 论

非骨质疏松脊柱骨折常为高能量损伤所致，又以胸腰段骨折多见。经后路椎弓根钉棒系统撑开复位内固定治疗胸腰椎骨折，复位效果良好，疗效确切[5]。对于无脊髓损伤的胸腰段骨折，经后路短节段椎弓根钉内固定的目的是固定最少脊柱节段基础上，矫正骨折畸形，恢复伤椎高度，获得一个无痛、稳定的脊柱，同时达到快速康复、减少并发症。传统的切开复位脊旁软组织损伤大，常遗留腰背痛、腰部力量减弱等并发症，影响手术效果[6]。文献报道效果与切开复位置钉效果相似[7]，经皮复位椎弓根钉置入是从椎旁肌肌纤维间隙进入，有椎旁肌损伤小，不易损伤脊神经，手术时间、住院时间短，疼痛轻等优点。

胸腰椎骨折病椎复位力量来自病椎外部张力，器械参与的最后撑开时，脊柱的肌肉、韧带及脊柱后部正常结构对撑开复位力量形成抵抗，体位复位可达到伤椎椎前高度的恢复[8]。伤椎上下椎体置入的椎弓根钉U形槽-骨单元空间位置由后方连接棒外形决定，而连接棒外形受术者经验操作影响，容易导致伤椎复位效果的不确定[9]，结合体位复位、参照正常Cobb角、适当的连接棒折弯弧度，可达到伤椎的良好复位。胸腰椎骨折AO分类法可指导临床，A型骨折是压缩引起的，复位与固定的原则是伸直和撑开，B型骨折主要是牵张引起的，复位与固定的原则是屈曲与压缩，C型骨折在复位中要去旋矫正[10]。本组病例均为AO-A类骨折，麻醉后采用过伸复位结合经皮实心椎弓根钉短节段固定，伤椎前缘高度恢复满意，但也出现了短节段固定常见的矫正度丢失和“空壳现象”，术后椎体“空壳现象”与患者骨折撑开复位情况、椎体复位程度、术前椎体压缩程度及骨密度相关[11]，椎体增强术或伤椎植骨可减少矫正度丢失和“空壳现象”。

总之，过伸复位结合经皮实心椎弓根钉短节段固定治疗胸腰段单节段骨折，骨折复位和固定效果良好，具有创伤小、疼痛轻、并发症少等优点，符合快速康复理念，效果确切。