急性脑出血后不同部位脑微出血患者临床特征及神经功能结局研究

鲁亚蕊，张晓楠，苏魏魏，丛 兰

(1.滨州医学院，山东滨州 264003;2.威海市中心医院)

脑出血在各类脑血管疾病中致死率和致残率最高，也是引起中国居民死亡与残疾的主要原因之一[1-2]。随着社会的老龄化、抗栓药物及降压治疗依从性差等原因使脑出血发病呈上升趋势。目前自发性脑出血主要分为原发性脑出血和继发性脑出血[3-4]。原发性脑出血占所有脑出血的60 %～80 %，是由颅内小血管破裂导致的出血，主要包括高血压性脑出血和淀粉样血管病性脑出血。脑微出血(cerebral microbleed, CMB)是脑内微小血管病变所致，以脑微量出血为主要特征的脑实质损害[5-6]。相关研究显示深部的CMB和高血压性脑出血相关，而脑叶的CMB和淀粉样血管病性脑出血相关[6]。在急性脑出血后，不同部位的CMB是否与脑出血预后相关目前还是不清楚。本研究回顾性分析在急性脑出血后是否存在CMB及不同部位CMB患者的临床特征及临床结局，以及影响预后的因素，为指导临床治疗和判断预后提供资料。

1 对象与方法

1.1对象 纳入2017年1月至2018年12月在神经内科住院治疗的发病7天内的急性脑出血患者，所有的患者均完成头部MRI检查(包含SWI序列)。纳入标准：急性起病，并有局灶神经功能缺损(少数为全面神经功能缺损)，临床症状和体征持续24小时以上(或在24小时内死亡)，同时排除非血管性病因，符合上述诊断标准的患者，经CT或MRI证实为脑出血。排除标准：MRI检查禁忌或者不能完成MRI；合并严重心律失常、血液系统疾病、肝肾功能不全等疾病。

1.2资料收集 所有符合纳入标准的患者均统一收集包括：年龄、性别、高血压病史、 糖尿病病史、高脂血症、冠心病史、吸烟史、饮酒史、脑卒中史、Glasgow Coma Scale(GCS)评分、入院时收缩压及舒张压、血肿的部位、血肿体积、侧脑室出血及实验室检查等资料。血肿位置分为脑叶出血(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、小脑以及多个脑叶)和非脑叶出血 (基底节区、丘脑、内囊、脑干)[7]。 血肿体积测量：采用多田公式[(A×B×C)/2]计算[8]。

1.3CMB收集 所有患者均完成头颅MRI检查, 包括T1W1、T2W2、弥散加权成像、液体衰减反转恢复和磁敏感加权成像(SWI)。两位经过训练的神经内科专科医生, 在不接触临床资料情况下, 独立阅读SWI片子, 观察是否存在CMB以及CMB的位置。

CMB的定义为：圆形或椭圆形、边界清楚、质地均一、直径2～10 mm、周围无水肿的低信号灶，排除钙化灶。

CMB的位置分为脑叶、深部或幕下、混合型。脑叶CMB的定义为1个或1个以上的CMB仅位于额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、小脑以及多个脑叶。深部或幕下CMB的定义为1个或1个以上的CMB仅位于基底神经节、丘脑、放射冠、内外囊及脑干等部位。混合型CMB的定义为1个以上的CMB同时存在脑叶和深部或幕下。

1.4预后指标 三个月时不良神经功能结局：定义为不能独立的生活能力，改良Rankin量表评分(Modified Rankin Scale, mRS)大于2分。神经内科住院医师经统一培训后，采用盲法对发病3个月时的患者电话随访。了解所有患者在3个月时的mRS评分。

2 结果

2.1纳入情况 2017年01月至2018年12月在神经内科住院的急性脑出血患者，总共纳入170例，失访14个，最后156例纳入最终分析。

2.2在急性脑出血中有无CMB组临床特征和临床结局比较 CMB组与无CMB组的临床特征、影像学特征及3个月时神经功能结局详见表1。两组之间，其高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、入院时收缩压、入院时舒张压、GCS评分、发生侧脑室出血比例等未见明显统计学差异。CMB组与无CMB组相比，更年老、男性比例更低，入院时空腹血糖更高(P<0.05)。同样，血肿体积在两组之间存在统计学差异，CMB组与无CMB组相比，血肿体积更大(P=0.037)。血肿的位置在两组之间存在一定的差异，但无统计学意义，CMB组中脑叶出血的比例更高。CMB组3个月时不良神经功能结局比例为52.4 %,无CMB组为30.0 %, 两组之间比较无统计学差异(图1)。

图1 各不同因素之间3个月时神经功能结局

表1 有无CMB患者临床特征、影像学特征及3个月时神经功能结局比较

2.3在急性脑出血中不同部位CMB组临床特征和临床结局比较 在急性脑出血后，根据CMB的位置，分为脑叶CMB组，深部或幕下CMB组和混合型CMB组。三组之间的临床特征、影像学特征及3个月时神经功能结局详见表2。三组之间，性别、高血压病史、高脂血症、冠心病史、入院时收缩压、GCS评分、空腹血糖、血肿体积、发生侧脑室出血比例等未见明显统计学差异。三组之间，年龄存在一定地统计学差异，混合型CMB组年龄最大，脑叶CMB组居中，深部或幕下CMB组年龄最小(P=0.008)。脑叶CMB组的中糖尿病病史比例(20.00 %)显著高于深部CMB组(2.94 %)(P=0.011)。此外，我们的研究还发现，混合型CMB组和脑叶CMB组的吸烟史及饮酒史比例显著高于深部或幕下CMB组。三组之间，血肿位置存在一定的差异，混合型CMB组和脑叶CMB组脑叶出血的比例较高，而深部或幕下CMB组非脑叶出血的比例较高。

表2 不同部位CMB患者临床特征、影像学特征及3个月神经功能结局比较

混合型CMB组3个月时不良神经功能结局比例为62.9 %, 脑叶CMB组为30.00 %，深部或幕下CMB组为41.18 %，三组之间存在统计学差异(图片1B)。

2.4脑出血3个月时不良神经功能的影响因素分析 为了解各因素对脑出血3个月时不良神经功能结局的影响，以可能影响脑出血不良神经功能结局的因素作为自变量，进行多因素分析。分析显示，发病年龄(OR=1.12; 95 % CI：1.06-1.31)、GCS评分(OR=0.34; 95 % CI：0.22-0.54)、血肿体积(OR=1.05; 95 % CI：1.03-1.09) 、发生侧脑室出血(OR=1.21; 95 % CI：1.14-1.44)、混合性CMB(OR=1.21; 95 % CI：1.09-1.33)等因素与脑出血3个月不良神经功能独立相关。

3 讨论

CMB被认为是亚临床、慢性小血管出血的指标。我们的研究显示，在急性脑出血后，有CMB的患者血肿体积更大，而不同部位的CMB之间血肿体积无明显差异。相关研究显示，在急性脑出血后，CMB的数量与血肿体积扩大呈现正相关[9]。其他研究中发现对于脑叶出血的患者来说，无CMB的患者在急性脑出血后48小时内发生血肿体积扩大的可能性更大[10]。目前，在急性脑出血后CMB是否与血肿体积扩大相关的研究结论不一致。一方认为存在脑小血管病变的患者其血管更脆弱，急性脑出血后发生再次出血和血肿体积扩大的风险更高[10]。另一方则认为CMB数量越多，代表相关的血管壁越厚，更能抵抗血肿扩张期间因血液周围机械剪切应力引起的继发性血管破裂，从而限制血肿的生长[9]。

CMB根据病理学机制主要分为高血压性血管病和淀粉样血管病。高血压性相关的CMB主要位于脑深部、基底节、丘脑和脑干；脑淀粉样血管病相关的CMB常见于脑叶[11-12]。我们的研究发现，脑叶CMB的患者，其脑叶出血的比例显著的高于深部CMB组，这和CMB的机制是一致的。我们的研究提示，在急性脑出血后，伴有CMB的患者其女性比例更高。而其他的研究则提示在18至54岁的青年脑出血中，伴有CMB的患者其男性比例更高[13]，存在差异的原因可能与年龄相关。同时，我们的研究还发现伴CMB的患者更年长，混合型CMB和脑叶CMB型的年龄更大，其原因是老年患者的高血压比例更高和发生淀粉样血管病的概率更高。深部或幕下CMB的患者，其入院时舒张压更高，其原因是深部CMB和高血压性脑小血管病相关。

我们的研究提示有无CMB的患者3个月的功能结局无统计学差异，但是在合并CMB的患者中混合型CMB的患者预后最差。美国的一项研究则提示脑小血管病的负担越大，尤其是CMB的数量越多，其患者获得良好神经功能结局的可能性越大[14]。另一项多中心的研究提示CMB与脑出血患者的三个月的残疾和死亡不相关[15]。由此可见，CMB是否影响脑出血患者预后的结论还存在不一致性。而我们的研究发现混合型的CMB预后更差，这可能和CMB导致神经元的损伤、白质的完整性受损以及皮质下环路受损有关。

我们的研究提示发病时GCS评分低与脑出血患者不良神经功能结局相关。GCS评分是目前评价脑损伤患者意识水平的标准工具[16]。GCS评分反映了患者的神经功能障碍程度，与脑组织损伤程度、脑水肿、颅内高压等相关，是判断病情及预后的重要指标。GCS评分越低，预后则越差。本研究结果提示GCS评分与脑出血预后相关，和之前的文献报道一致。同时，我们的研究还提示血肿体积的大小和预后相关。大量的脑出血会导致神经元的损伤同时也会导致血肿周围水肿，导致颅内压力的增高甚至脑疝的发生[17]。侧脑室出血也和不良神经功能结局相关，侧脑室出血可能造成脑积水和血液成分中的一些毒性物质释放到侧脑室中可能加剧神经功能缺失，因此侧脑室出血与不良神经功能结局相关[18]。

综上所述，在急性脑出血后，有无CMB及不同部位CMB患者其临床特征、影像学特征存在一定的差异。混合型的CMB预后较差。目前关于CMB是否影响脑出血患者的预后的研究还相对较少，结论也存在较大的差异，需要更多更大的研究去证实CMB及不同部位的CMB是否影响脑出血患者预后，尤其是长期预后。