痛风规范化诊疗和慢病管理经验探讨

2021-12-02王永福

包头医学院学报 2021年5期

王永福

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010;2.内蒙古自体免疫学重点实验室)

痛风是临床较常见的一种炎性关节病，是全球范围的健康问题，在不同地区的患病率不等。近几十年来，发达国家和发展中国家的痛风患病率和发病率均呈上升趋势。我国尚缺乏全国范围内的流行病学调查资料。根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1 %～3 %，并呈逐年上升趋势[1]。

我国国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，该病患者男女比例为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化[2]。高尿酸血症或痛风患者在临床上常合并多种慢性疾病，如高血压、心脑血管疾病、慢性肾病、代谢综合征等。调查发现，5 %～10 %的痛风患者至少有7种共患病，74 %的痛风患者合并有高血压[3-4]。这些共患病给患者的痛风管理增加了困难，同时增加了医疗负担，严重影响患者的生活质量。

笔者认为，痛风的规范化诊疗直接决定患者的远期预后，对高尿酸血症和痛风患者的长期慢性病管理可以提升痛风的早期确诊率，提高治疗质量，改善患者远期预后。尽管国际上有多个关于痛风的诊治指南，但临床上规范化的痛风诊疗普及依然欠缺。2019年中国风湿免疫专科联盟启动了全国范围内的痛风规范化诊治中心认证工作，内蒙古自治区免疫学医疗质量控制中心也启动了全区的痛风规范化诊疗工作认证，由此可见痛风的规范化诊疗越来越受到重视。

1 临床上如何识别痛风患者

痛风是由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致，属于代谢性风湿病范畴，其特征为单钠尿酸盐(MSU)沉积在关节所致的关节疾病，存在多种并发症。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期(无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积)和痛风期(即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期)[5]。

痛风急性发作时，常以夜间疼痛为明显，临床可表现为单个关节红、肿、热、痛，首次发作，往往可以自愈，但随着发作频率的增加，肿痛关节数也逐渐增加，且病程逐渐延长，后续止痛也较为困难。大部分患者急性发作存在诱因，例如:饮酒、进食海鲜、牛羊肉等高嘌呤食物、药物(含有利尿剂成分)等。缓解期患者症状往往可以完全缓解，不影响日常活动。对于长期血尿酸较高的患者，随着病情的进展和迁延，部分患者逐渐形成痛风石。

在发展成痛风之前，大部分患者往往长时间存在高尿酸血症，由于没有相关临床症状，极易被忽视。如何确诊高尿酸血症呢？正常饮食情况下，连续2次检测空腹血尿酸水平，男性尿酸值>420 μmol/L，女性尿酸值>360 μmol/L，即可确诊为高尿酸血症。在患有高尿酸血症人群中，肥胖、并发症(如高血脂、高血压、糖尿病等)、饮酒、进食高嘌呤食物较多等因素，均是发展成痛风的危险因素。早期进行降尿酸干预，可以降低痛风发病率。

2 痛风诊断中值得注意的问题

尽管痛风是常见的炎症性关节疾病，但仍然容易误诊和漏诊，其主要原因有两方面，一方面，患者缺乏疾病相关意识，常常延误诊治；另一方面，部分痛风患者临床症状不明显或与其他疾病相似，被忽视或误诊为其它关节炎。

痛风的诊断，不应仅以高尿酸血症为基础，对于每个怀疑有痛风的患者应在关节腔滑液中检查MUS晶体，MSU晶体是诊断痛风的金标准。但临床上经常会遇到拒绝行有创检查的患者，或没有关节腔积液的患者，或临床症状不典型，血尿酸正常的患者，对于上述情况，痛风的诊断就需要影像学的支持。

常用的影像学检查为：关节X线片、超声扫描和双源CT(DSCT)。X线片较局限，且不易察觉出关节异常，临床上较少应用。DSCT是痛风中广泛应用于临床的影像学技术，它可检测出MUS晶体，骨破坏等情况，有较为突出的检测效果。超声扫描可发现在临床检查中不明显的痛风石或在软骨表面有双轨征的方式，对疑似痛风发作或慢性痛风性关节炎的患者进行诊断，这对关节中的尿酸盐沉积具有高度特异性，对诊断更为有用。痛风的诊断还应将评估痛风患者的合并症考虑在内，包括肥胖、肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病和血脂异常等问题。

3 重视痛风患者的规范化诊治

尽管急性期患者起病急、疼痛症状较重，但许多患者尤其是初发患者疼痛症状可以自行缓解。临床上也可以使用非甾体抗炎药物，如糖皮质激素，秋水仙碱等作为一线止痛药物。这类药物在痛风急性发作24 h内使用，可以更快的缓解疼痛，缩短病程，作为临床医生，更需要根据个体差异选择不同的一线药物。对于没有心脑血管疾病的患者，在胃肠道情况允许下首选非甾体抗炎药物，若肿痛程度较重，受累关节数量多的患者，可以联合秋水仙碱治疗。对于不能使用非甾体抗炎药物的患者，则可短期、小剂量使用糖皮质激素。

需要提醒临床医生的是，尽管非甾体抗炎药物被作为治疗急性痛风的首选药物，但带来的不良反应也值得我们重视。临床上非甾体抗炎药物常见不良反应为胃肠道损害，肝、肾损害，心、脑血管风险等。其中长期大剂量使用该类药物的患者，发生消化道出血风险较高。秋水仙碱目前临床上常用于预防痛风发作而使用，大剂量的秋水仙碱可造成严重腹泻，故建议低剂量使用。值得注意的是临床医生要谨慎使用糖皮质激素治疗，必须使用时，原则上能局部使用不全身应用，能小剂量应用不大剂量使用，能短期使用不长期应用。

降尿酸药物的选择，需要依据病人情况而定。一些指南指出，急性期治疗过后再使用降尿酸药物，但也有部分指南建议在急性期就可以进行降尿酸治疗。降尿酸的目的是为了痛风患者将血尿酸水平长期维持在<360μmol/L；对于已经出现痛风石或频繁发作的痛风患者，建议降尿酸治疗目标为血尿酸<300μmol/L，理想状态为痛风石完全溶解。临床上常见药物为抑制尿酸合成药物(别嘌呤醇和非布司他)和促进尿酸排泄药物(苯溴马隆)。别嘌醇对于轻、中度肾功能不全者，需要减量使用，严重肾功能不全者则禁用。另外值得注意的就是别嘌醇的超敏综合征的发生，这主要与HLA-B*5801基因有密切关系。建议使用药物前，在条件允许情况下，应该进行筛查别嘌醇超敏反应的遗传基因。非布司他对于轻、中度肾功能不全的患者无需调整剂量，重度肾功能不全者可减量使用或慎用。虽然国内有关非布司他导致心血管事件的报道不多，但笔者仍然认为临床上应高度关注。苯溴马隆有骨髓抑制、影响肝功能等不良反应，对于肾结石、严重肝功能异常患者禁用。

现在越来越多的临床医生选择联合治疗，在条件允许下，可选择两种降尿酸药物控制病情，疗效甚佳，副作用少，当然还需要更多的临床数据支持。

4 开展痛风的长期慢性病管理有着深远意义

痛风治疗应包括急性期的治疗和痛风患者的长期管理两个部分。笔者特别强调痛风也是一个慢性疾病，和高血压、糖尿病一样，要对患者开展长期慢性病管理，才能真正实现患者的长期临床缓解(也有学者认为是临床治愈)。

笔者认为不仅要关注痛风急性期的诊疗规范化，更要重视痛风缓解期的慢病管理工作，建立完善的痛风慢性病管理机制，这里需要由医生和护士共同完成，以减轻患者反复就医的困扰。以下列出针一些对痛风慢性病患者管理的几点建议：(1)制定痛风患者调查问卷，收集痛风患者资料。如目前临床上常用SSDM软件系统，可以智能化管理痛风患者的基本信息和病例资料。患者每次就诊时医生可在SSDM系统里清楚查出每次就诊信息，这里需要由慢性病管理护士辅助录入数据，同时指导患者和家属下载软件，并录入检查单，进行自我管理。(2)开展痛风专科病门诊，由资历丰富的医师出诊，将痛风患者集中于专科病门诊，更好的统一管理，对于病情较重，存在并发症的患者建议住院治疗，出院时由病房慢性病管理护士帮助患者预约门诊就诊时间。(3)实行门诊预约制度，建议将痛风患者预约至痛风专病门诊，对于就诊于其他诊室的痛风患者可实行转诊治疗。每次就诊后由护士为患者预约下次随诊时间，更好的督促患者随访。(4)医生和护士联合制作短视频或PPT，对患者进行健康宣教，例如：痛风护理知识、日常康复训练、痛风饮食等方面；定期举办痛风病友会和义诊活动，建议痛风患者的家属共同参加，旨让患者和家属更加了解疾病情况。做到在医院医护人员监督，在家里亲人监督的模式。(5)每季度由慢性病团队的医生和护士对就诊过的患者进行电话随访，并登记随访记录本。(6)提高基层医院或社区医护人员对痛风疾病的认识，通过风湿免疫专科联盟对基层医院的医师进行培训，并帮助他们开展对痛风患者的长期随访管理，定期疾病评估，对有并发症或病情较复杂的患者，通过联盟的网络平台开展远程会诊等支持工作。

建立痛风慢性病管理机制，有利于医护人员长期关注患者的病情变化，根据患者个体差异制定个体化的诊疗方案；有利于对我国痛风流行病学特点的分析，制定我国权威的预防策略；有利于患者对痛风疾病的认知，让偏方、鱼龙混杂的保健品、国外邮购药物的复杂市场远离患者。但由于医疗资源的紧缺，部分偏远地区没有成立风湿免疫科，基层医生对痛风疾病的不重视等因素，让痛风慢性病管理存在一定的挑战性。但笔者认为，随着我国医改的不断深入，上述问题的解决指日可待。