Mini-CEX教学法在住院医师规范化培训心脏超声模块教学中的应用价值

李爱华，赵洪英，何俊峰，刘 扬，袁彦芬，吕运梅，闫国珍

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院超声科，内蒙古包头 014010；2.包头医学院研究生学院)

心脏超声迷你临床演练评量表(the mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美国内科医学会专家制定、发展并推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具。在临床实践与使用过程中，不同科室、不同考核内容发展出适合自己的多项Mini-CEX，其中针对心脏超声规培考核的Mini-CEX包括医疗面谈、超声检查、临床判断、医患沟通、组织效能、人文关怀和整体评价，其中超声检查有其考核标准。国内外较多文献报道其在内外科等临床科室医护教学的应用中取得良好的效果，规培学员经Mini-CEX使用教学中，问诊能力、体格检查、临床诊断、操作能力、沟通能力等方面能力均有显著提高，建议临床进一步推广使用[1-5]。本研究运用Mini-CEX方法，探讨其在超声医师规培中提高心脏超声检查能力的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年9月至2020年3月在我院超声医学科进行超声专业规范化培训的住院医师20名，均由我科4位专业带教教师进行培训及考核。

1.2方法 在规培学员学习期间集中培训心脏超声3个月，1个月为一个阶段，每一个阶段及学习结束时均采用Mini-CEX评估系统进行测评，对测评结果进行记录保存，每次测评后通过问卷调查、座谈会等形式进行调查分析。本研究中只选取心脏超声检查Mini-CEX评估系统在规培医师教学中的应用价值。针对教学大纲、临床应用及心脏超声专业等综合设计Mini-CEX评测量表。主要测评内容包括：(1)医疗面谈：主要包括8个方面来评估，标准评分为9分。(2)超声检查：主要包括8个方面来评估，其中最重要的是通过下面3个内容进行考核：①M型超声心动图基本曲线，包括4个扫查切面，即胸骨旁左室长轴切面经主动脉根部、二尖瓣、左室及心底大血管短轴肺动脉瓣的M型扫查。②灰阶超声心动图基本切面：包括左室长轴切面、大动脉短轴切面、剑下切面等29个基本常规标准切面。③心脏多普勒超声检查：包括了三尖瓣口、二尖瓣口、肺动脉瓣口、主动脉瓣口的8个多普勒及彩色多普勒血流图像。(3)临床思维：要求学员从以上三方面的内容，对病史、超声检查结果和其他相关检查结果做出合理解释；做出正确的超声诊断；同时锻炼其鉴别诊断能力；根据Mini-CEX测评全过程，对学员进行全方位评测。(4)医患沟通：主要从了解患者基本状况、简要病情诊断及检查目的等5个方面来考核评测。(5)组织效能：包括3个方面的内容，主要是与合作医师使用简要词汇有效沟通，合作融洽，按时完成分配任务，遇特殊事件，按流程冷静处理。(6)人文关怀：包括3个方面的内容，从尊重患者、具有同情心，获得患者的信任，保护患者的隐私权等内容进行考核。(7)整体评价：从6个方面进行评测，主要根据病情制定处置顺序，及时、熟练接诊患者的能力，准确判断病情轻重的能力，针对病情的处理能力，在规定时间内完成考核的能力。

评分采用三等级9分制评分，1～3分为未达标，4～6分为达标，7～9分为优秀。应用Mini-CEX评估系统，通过以上7个方面分3个阶段对规培医师进行测评。第一阶段：分4周进行培训，4周培训结束进行第一阶段的系统测评，第一阶段培训需掌握的基本知识点多，需系统地学习理论知识，练习基本切面。第二阶段：分4周进行培训，培训结束后，通过Mini-CEX评估系统对规培学员进行测评，测评学员系统的基本知识，超声检查的切面和临床判断的能力。第三阶段：分4周进行，每周反复让规培学员系统练习操作机器及理论知识的巩固，学会诊断常见病及疑难病例分析，出科时应用Mini-CEX评估系统进行测评。

1.3统计方法 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有规培学员在从入科到学习结束，每个月所有规培学员通过心脏超声Mini-CEX测评系统检测1次，共进行3次。出科时，所有规培学员均能熟练掌握心脏超声的上机操作，能够解决常见的心脏疾病的超声表现和疑难杂症的临床判断。所有学员心脏超声检查Mini-CEX检测结果均达标，表现优异，其中医疗面谈、超声检查、临床判断、医患沟通、组织效能、人文关怀和整体评价的合格率分别为95.0 %、100.0 %、100.0 %、95.0 %、95.0 %、95.0 %、95.0 %。学员第二阶段至第三阶段测评分数与第一阶段相比均有不同程度的提高，与第一阶段相比，第三阶段分别提高了20.0 %、70.0 %、70.0 %、30.0 %、25.0 %、20.0 %、35.0 %，不同阶段的超声测评结果，差异具有统计学意义(χ2=8.000，P=0.018)，结果见表1。其中超声检查又分为三个方面，用Mini-CEX检测评估规培学员的培训结果，超声检查分为灰阶超声心动图基本切面、心脏M型切面、心脏多普勒，合格率均提高，经统计不同阶段的超声测评结果差异具有统计学意义(χ2=14.000，P=0.001)，见表2。

表1 20名超声规培学员心脏超声Mini-CEX测评合格率(%，n=20)

表2 20名超声规培学员心脏超声检查Mini-CEX测评合格率(%，n=20)

每次经心脏超声Mini-CEX测评后，再通过问卷调查、座谈会等形式进行调查。结果显示，学员及教师对心脏超声Mini-CEX测评反映大多较好，认为规培大纲覆盖率广、平素练习及教学目的明确、操作简便，除注重医学知识和技能外，同样注重沟通技能、专业态度和人文关怀等培养，对学员综合能力的培养具有积极的作用，对临床技能提高有很好的指导意义，考评有助于查缺补漏。但部分学员反映其中超声专业一项有专业细化的考核标准，每次考虑评分差距提升也比较明显，但其余能力考核，比如医疗面谈、医患沟通、组织效能、人文关怀方面，考核分数易受多方面的影响，学员易受不同患者的体型、所患疾病及患者当时心情影响，且不同教师有其各自的评分标准，因此入科三次考核时这些方面得分差异不明显。

3 讨论

Mini-CEX作为住院医师规范化培训考核的一种测评工具，其普遍性说明其自身有极大的实用性、可接受性。Mini-CEX内容简短、不受时间地点限制，考核所需时间较短，考核对象广泛，即随时、随地、随人均可进行，简单快捷，能及时反馈学员信息，带教教师可通过反馈信息给予学员及时指导，学员也可及时发现自己技能水平、临床知识的不足，并及时改进。Mini-CEX还具有灵活性，各科室、各专业及针对学员层次给予灵活改动，可操作性强，3等9分制，对教师评分也有一定的限制及延展性。教师也应该意识到考核只是一种形式，重在教学，分数不一定重要，在多次考核中注意学员的成长及不足，并进行经验总结，在接下来的教学中逐步积累经验；学员也应在不同阶段的测评中意识到不足，并积极、有针对性地求教改进，促进教学相长。因此，Mini-CEX在住院医师规范化培训中起到指导意义，该测评系统不耽误正常的临床工作，不增加考核医师的负担，可行性及有效性高[6-7]。我们在心脏超声Mini-CEX的使用中也发现其很多优点，主要是综合素质的培养方面，不仅注重医学知识和技能，而且注重沟通技能、专业态度和人文关怀等培养，操作简便，可接受性强，带教教师及规培学员普遍可接受。

针对如何让教师有一致性的评分标准方面，经收集各方意见及建议综合考虑，建议Mini-CEX专业技能检测可组织进行考核，而其余综合能力的考核是否可全程从入科开始即进行，每天对学员的表现进行评分，最后取平均分作为每一阶段的最后考核成绩。因此，我们对使用中发现其不足之处积极提出改进意见，改进实施效果尚需日后工作中继续观察。

总之，住院医师规范化培训中，心脏超声Mini-CEX评分系统是一种安全可靠的评估工具，可在临床推广使用，临床教师应熟练掌握。Mini-CEX评分工具极具参考价值，但也不能作为唯一评分标准对学员进行教学，应在使用过程中及时发现问题并作出改进，使其更符合自己教学范围的要求。学员也应通过该工具了解作为临床医师应该掌握及具备的能力、素质，积极提升自己，尽早使自己成为合格的住院医师，为广大患者服务。