梁冰教授运用清热利湿凉血祛瘀法治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿经验

侯开放，麦锦玲，吴建伟

(1.江门市五邑中医院血液科，广东 江门 529000；2.中山市中医院，广东 中山 528400)

梁冰主任医师、教授、博士生导师，全国中医血液专病医疗中心主任，全国老中医药学术经验继承工作指导老师。梁冰教授从事血液病的临床与研究五十余年，医技精湛，经验丰富，在治疗白血病、骨髓增殖性疾病、溶血性血液病等方面有个人的独到经验。阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是溶血性贫血的一种类型，西医治疗主要是激素治疗，治疗时间长，副作用较多，且难以根治。梁冰教授在长期的诊治实践中认为，该病病位在血脉、骨髓，与心(脾)、肾(肝)相关，为正虚邪实、虚实夹杂之病症，治疗宜以健脾益肾、利湿退黄、活血祛瘀为法。根据患者的症状、舌脉象，结合古代医家的经验，梁冰教授形成了自己的诊疗思路，在该病急性期应以清热利湿退黄，佐以疏肝活血为法，方剂首选茵陈五苓散或栀子柏皮汤加减；在缓解期则以健脾益气养血，佐以益肾活血祛湿为法，方剂以归脾汤或参芪仙补汤加减；对于病程较久的患者，或兼用虫类活血化瘀药，临床效果佳。在临床实践中，梁老喜欢使用2组药对(木香和益母草、丹参和赤芍)、1组角药(大黄、茵陈、车前子)。兹分享于下。

1 中医学对PNH的认识

2 中医辨证与治法治则

《金匮要略》谓：“黄家所得，从湿得之。”黄疸用茵陈蒿汤、茵陈五苓散，谷疸用茵陈蒿汤，酒疸用栀子大黄汤，女劳疸、黑疸用硝石矾石散。张仲景创立的治疗法则及经验方成为后世用药的基本准则。

梁老认为：该病主要归类于中医学“黄疸”“虚劳”范畴，病位在血脉、骨髓，与心(脾)、肾(肝)相关，为正虚邪实、虚实夹杂之病症。正虚表现为脾虚、肾虚、脾肾两虚，邪实包括瘀血、肝郁、湿毒。治疗总则为扶正驱邪，扶正可分为健脾益气、补肾填精、补脾益肾、益气养血等，驱邪侧重于健脾利湿、利湿退黄、活血祛瘀、清热凉血等。初期：即急性期，病机主要表现为湿热内蕴，郁而发黄；患者主要表现为身目黄染，颜色鲜亮，尿色相对明亮；该期的治疗侧重于驱邪，应注重清热利湿退黄，佐以疏肝活血，主要使用的方剂包括茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤等。后期：即慢性期，亦夹杂有慢性期急性加重；病机主要为气血亏虚、脾肾虚寒、湿瘀痹阻；患者往往表现为疲倦乏力，面色萎黄，尿色晦暗，腹痛，皮下瘀青等，体格检查可发现患者肝脾轻度肿大；该期的治疗侧重于扶正，应注重健脾益气养血，佐以益肾活血祛湿并配合活血消癥散结。梁老特别强调，由于岭南地处东南沿海，常年气候湿热，人体容易感受湿热毒邪，内入五脏六腑，羁留难去，故岭南溶血性贫血患者治疗当以健脾利湿退黄为主、益肾温阳为辅。

3 名家经验

梁老在治疗溶血性贫血的急性期时以清热利湿退黄，佐以疏肝活血为法，方剂首选茵陈五苓散或栀子柏皮汤加减。《金匮要略·黄疸病脉症并治第十五》言：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”为目前所见到的茵陈五苓散最早的出处。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第261条记载：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”缓解期则以健脾益气养血，佐以益肾活血祛湿为法，方剂以归脾汤/参芪仙补汤加减。归脾汤最早见于宋代严用和《济生方》，原书谓该方治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡；至明代薛己补充当归、远志后才成为目前的经方，疗效也得到提升。参芪仙补汤为后人所创制，药物包括人参、黄芪、仙鹤草、枸杞子、补骨脂、墨旱莲、女贞子、生牡蛎、生地黄、麦冬、知母、黄柏、生龙骨、阿胶、黄精、三七粉等。在《参芪仙补汤对成人急性髓系白血病化疗后骨髓抑制的改善作用》[1]一文中，观察组即参芪仙补汤组的血红蛋白水平较对照组明显提高。该病后期可出现肝脾肿大，梁老[2]喜欢用虫类药物。他认为，虫类药为血肉有情之品，专入血分，功专力宏，药少力猛，善行走窜，攻逐疏利，攻坚破结。他善用的虫类药有水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕等，这些药物取自《外科正宗》“六军丸”，该方为治疗瘿瘤的常用方。

在中药的具体使用过程中应辨证论治、据证选药，不可滥用。适当配伍，协同增效，制偏救弊；中病即止，勿使过剂。在用药方面，梁老有自己的独有经验，喜用大黄、茵陈、车前子、益母草、木香、丹参、赤芍等，根据这些药物的药性，可推知其为疾病初期常用的药物。

4 经验角药、药对分析

①大黄、茵陈、车前子。《神农本草经》云：“大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭。寒热，破症瘕，积聚，留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五藏。茵陈蒿，味苦，平。主治风湿寒热邪气，热结黄疸。久服轻身，益气耐劳。车前子，味甘，寒。主治气癃，止痛，利水道小便，除湿痹。久服轻身，耐老。”茵陈为祛湿退黄要药，大黄、车前子合用使湿邪从二便分利，三者共奏清热祛湿退黄之效。②益母草、木香。益母草即《本经》茺蔚子，味辛，微温；主明目，益精，除水气，久服轻身；其茎，主治瘾疹痒，可用其做浴汤。木香味辛，温，主治邪气，辟毒疫温鬼，强志，治淋露；久服不梦寤魇寐。益母草、木香活血行气，合用有控制溶血之功。③丹参、赤芍。丹参味苦，微寒，治心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热，破积聚，除癓瘕，止烦满，益气。芍药味苦，平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。丹参、赤芍凉血活血利胆，合用有防治胆结石之功。

5 病案举例

患者，男，43岁，2009年6月5日初诊。主诉：诊断为PNH 5年。现症见：面色萎黄，疲倦乏力，腰酸不适，头晕，活动后为甚，无发热、出血、骨痛，胃纳一般，睡眠尚可，大便硬，小便晨起酱油样色、偶偏黄，舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者在外院明确诊断为PNH 5年，经中西医治疗多年后未见好转，且病情反复发作，为求进一步治疗来诊。查体：巩膜轻度黄染，余血液专科查体阴性。白细胞(WBC)4.78×109/L，血红蛋白(HGB)65 g/L，血小板(PLT)168×109/L。西医诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿症。中医诊断：虚劳，证属脾肾亏虚，湿瘀内蕴。治宜利湿退黄，活血祛瘀，健脾益肾。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，党参30 g，当归10 g，川芎10 g，益母草20 g，木香15 g，茵陈10 g，大黄10 g，车前子20 g，杜仲20 g，巴戟天20 g，黄精20 g，枸杞子20 g，白术10 g，川续断20 g，甘草片10 g。14剂，水煎，1 d 1剂，分早晚2次口服。配合小剂量激素、铁剂等治疗。2009年6月19日，二诊。上述症状明显缓解，WBC 6.66 × 109/L，HGB 104 g/L，PLT 187 × 109/L。患者诉饮酒后仍有少许不适，舌脉基本同前。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，太子参30 g，当归10 g，川芎10 g，益母草20 g，木香10 g，茵陈10 g，大黄5 g，车前子(包煎)20 g，白术10 g，薏苡仁30 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，玄参30 g，泽兰10 g，甘草片15 g。7剂，服法同前。配合激素(减量)、铁剂等对症治疗。后期随访知患者未诉不适，病情痊愈。

按 该患者面色萎黄，疲倦乏力，头晕为脾气不足，气血亏虚湿阻致头面气血不荣；肾阴亏虚则腰酸不适，脉象沉细；综合相关脉症，患者出现小便酱油色为湿热阻滞下焦，久而损伤脉络致血溢脉外。中医辨证考虑脾肾亏虚，湿瘀内蕴，予十全大补汤合茵陈蒿汤加减。十全大补汤源自宋代《太平惠民和剂局方》卷五，该方“主治男子、妇人诸虚不足，五劳七伤……面色萎黄，脚膝无力……益气育神，醒脾止渴，顺正辟邪，温暖脾肾，其效不可具述”。茵陈蒿汤治疗瘀热发黄，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》记载：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”方中黄芪、党参、当归、川芎、白术、黄精健脾益气养血；木香理气醒脾消食，增进食欲；杜仲、巴戟天、枸杞子、续断平补肾阴肾阳，不使药性偏颇；大黄、益母草、续断、车前子利湿活血祛瘀；大黄、车前子合用可分利二便，引湿邪从二便而出；木香、益母草合用可行气活血，控制溶血；甘草调和诸药寒热之性。二诊时，诸症明显好转，予停补肾祛瘀药物，加入太子参、薏苡仁、黄芩、牡丹皮、玄参、泽兰等以加强利湿清热效果，后期维持治疗。

6 小 结

阵发性睡眠性血红蛋白尿为红细胞膜结构改变导致的溶血性贫血，多种因素参与该病的发生。根据PNH的病例分布，可发现该病有明显的地域特点，即在寒冷地带相对集中，我国北方居多，故该病在治疗时需首先重视先天因素即肾阳的温化。《黄帝内经·阴阳应象大论篇》言：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓。”故补肾可益精养血，充养先天之本。脾胃为后天气血生化之源，《灵枢·营卫生会》谓：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。人受气于谷……其清者为营；中焦亦并胃中，出上焦之后……乃化而为血，以奉生身……命曰营气。”《黄帝内经·阴阳应象大论篇》谓：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……湿伤肉。”湿邪能损伤脾气的运化功能，故湿邪浸淫身体会影响脾胃的运化功能，进而影响气血的生成，导致贫血。

糖皮质激素[3]为治疗PNH最经济、有效的药物，但该药仅有60%的有效率。田凤瑛[4]使用rhTPO联合大剂量激素治疗PNH，结果患者直接抗球蛋白试验阴性，肝脾明显回缩，病情明显好转。付蓉[5]采用减低剂量的DAG方案(柔红霉素加阿糖胞苷合G-CSF)治疗经典型PNH患者，治疗后患者粒系CD59+由化疗前的82.77%降至44.36%，随访3年无复发。黄文添等[6]使用小剂量HA方案治疗PNH，有效率为83.33%；在治疗过程中未出现严重出血现象，仅有皮肤感染、消化道不适，且症状相对较轻。刘锋等[7]在小剂量HA方案基础上，加入环孢素A，4个疗程治疗后有效率达到93.33%，优于HA方案；但均有复发情况，仅6例观察1年以上无复发，复发的原因考虑为异常的PNH克隆重新具有造血优势。吴德沛团队[8]、张银银等[9]予单倍体造血干细胞移植治疗PNH，移植后获得较好疗效。包世杰等[10]曾予骨髓间充质干细胞治疗再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征1例，2个疗程治疗后HGB维持在96～100 g/L，粒细胞CD55、CD59分别为91.04%、90.79%，经随访未出现不良反应及复发征象。刘希民等[11]采用造血干细胞移植治疗PNH，治疗后多次复查示红细胞和粒细胞CD55及CD59表达均正常，移植后患者造血功能恢复且疾病无复发。Kamranzadch等[12]、Lee等[13]、陈峰[14]、薛慧等[15]采用异基因造血干细胞移植治疗PNH，均获得满意疗效。美国研制出一种新型治疗性融合蛋白TT30[16-17]，该药可以阻断膜攻击复合物的形成，从而起到抑制PNH患者血管内和血管外溶血的作用。刘宝文[18]认为，“虚”“湿”“瘀”是PNH的三大病理因素，其病机为先天禀赋不足，脾肾虚衰，复感湿热邪毒而致病，病久不愈，入络生瘀。他认为，湿邪留恋不去是该疾病反复发作、缠绵难愈的主要原因，故在治疗过程中常用茵陈、大黄、车前子等利湿退黄，通利小便之药。若患者久病难愈则佐入益母草、蒲黄等活血化瘀药物。孙姝阳[19]在治疗PNH时予淫羊藿、仙茅等平补肾阳，金钱草、茵陈、猪苓清热利湿，并配合丹参、鸡血藤等活血祛瘀。他认为“治黄宜治血，血行黄亦退”，经调理1个月余，诸症改善，HGB 75～85 g/L。庄杰盾等[20]在治疗PNH过程中将证型大致分为湿热内蕴、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，结合西医治疗，有效率达75%。在湿热内蕴证型中，茵陈、大黄为常规用药；在脾肾阳虚证型中，茵陈为常规用药；若兼气滞血瘀者，佐入桃仁四物汤或活血丸(木香、益母草等)。应惠蓓[21]将PNH分为急性期和缓解期。急性期以清热利湿、祛瘀通痹为法，予威灵仙、桂枝等通痹，茵陈、生大黄清热利湿退黄、祛瘀生新；缓解期以益气养血、补脾益肾为法，予红参、炙黄芪、当归、丹参等益气养血。PNH因湿性黏滞，病程缠绵难愈，故茵陈、泽泻等清热祛湿药需贯穿治疗始终，方可切中病机，疗效明显。

综上所述，梁老在总结西医最新研究进展及诸家经验基础上，在临床治疗PNH过程中分期予大黄、茵陈、车前子、木香、益母草、丹参、赤芍等药，以期达到湿去、热除、气顺、瘀化的目的。因疾病后期瘀血明显且后遗症较多，故应以祛瘀为重心，常用土鳖虫等虫类峻猛药物。梁老指出：在使用中医中药治疗PNH过程中，应秉承中医学“整体观”“三因制宜”与“辨病辨证”相结合的原则，在该原则基础上可使用上述角药和药对加减，切不可刻木求舟、固执己见。