润肝明目汤联合人工泪液治疗干眼症33例 *

杨会举，卢玉阳，娄彦蕊，冯 磊

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046)

干眼症是一类由各种原因所导致的与眼部不适相关的眼表组织病变疾病的总称。其病因包括全身和局部两种[1-2]，又称干燥性角膜炎。主要临床症状有眼部干涩不适、眼睛异物感、视物疲劳和眼睛视物模糊等。目前临床对干眼症的治疗尚无特效办法，多采取人工泪液对症治疗。人工泪液虽可暂时缓解症状，但长期使用疗效欠佳[3]。中医学认为干眼症属于“白涩症”“神水将枯”等疾病范畴，其证型以肝肾阴虚证多见。本次研究所用润肝明目汤为吕海江教授创制。他从事中医眼科临床及教学工作四十余载，尤其擅长运用五轮辨证治疗疑难性眼科疾病。吕海江老师以润补肝肾、滋阴明目为治则，自拟润肝明目汤治疗干眼症取得较好临床疗效。2019年6月—2020年6月，笔者采用润肝明目汤联合人工泪液治疗干眼症33例(66眼)，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院眼科住院部或门诊收治的干眼症患者66例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组33例，男16 例，女17例；年龄平均(55.6±4.7)岁；病程平均(7.8±1.2)年。对照组33例，男14例，女19例；年龄平均(59.3±4.1)岁；病程平均(8.1±1.5)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《眼表疾病学》[4]《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[5]，以及相关资料[6]的诊断标准。①眼部症状：两目干涩、畏光畏风、烧灼感、溢泪、异物感、痛痒、眼红、视力模糊、眼易疲劳等症状(需有1项或以上)。②泪液分泌试验≤10 mm/min。③泪膜破裂时间≤10 s。④角膜上皮散在点状着色出现于角膜荧光素钠染色后。排除其他眼科疾患，且满足①加②③④中任一项指标即可诊断为干眼症。

3 治疗方法

对照组给予海露人工泪液(由德国URSAPHARM Arzneimittel GmbH生产，产品批号H20150150，10 mL/支)1次1滴，1 d 3次，滴眼。治疗组在对照组治疗基础上给予润肝明目汤，药物组成：当归15 g，川芎10 g，枸杞子20 g，熟地黄20 g，生地黄15 g，党参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，茺蔚子20 g，香附10 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g。加减：兼湿热者，加藿香15 g、佩兰15 g、石菖蒲15 g；兼瘀血阻络者，加丹参15 g、桃仁10 g、红花10 g；兼肝郁气滞者，加柴胡12 g、青皮10 g、郁金12 g、陈皮12 g；余毒未清者，加金银花20 g、菊花15 g、桑叶15 g、连翘10 g；阴虚火旺者，加知母20 g、黄柏15 g、玄参15 g。1 d 1剂，将上述药物用水浸泡30 min，武火煮沸，文火再煎煮30 min，同法再煎，共取药液400 mL，1次200 mL，早晚饭后30 min温服。

两组均以1个月为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

4 观测指标与方法

4.1 眼部症状评分

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]对干眼症患者5种最常出现的临床症状(目睛干涩、眼部不适、球结膜充血、畏光、视物疲劳)进行科学系统评分。其中目睛干涩按照其症状程度(无、轻、中、重度)对应分值依次为0，2，4，6分，其余4项(眼部不适、球结膜充血、畏光、视物疲劳)对应分值依次为0，1，2，3分。所有症状总评分即为眼部症状评分，分值越大表示症状越重。

4.2 泪液分泌试验

取泪液检测滤纸条，在其0 mm 刻度处折叠，然后将滤纸条0刻度起始点放入下眼睑中外 1/3交界处(结膜囊内)，嘱受检者双目自然闭合5 min。从起始端测量泪液浸润长度。若长度<10 mm则表明反射分泌功能有所减退，常提示低分泌状态。

4.3 泪膜破裂时间

用质量分数为9 g/L的氯化钠溶液湿润荧光素钠眼科检测试纸染色端部位，轻轻将染色端部分接触患者结膜囊内，嘱患者眨眼数次后保持睁开状态，通过裂隙灯显微镜对患者进行观察、计时。检查时应在患者睁眼时立即开始持续观察并计时，从而得到泪膜破裂时间(BUT),即充分染色后测定荧光素钠染色的泪膜形成第1个黑斑泪膜缺损的时间。双眼各测试2 次BUT后取均值。BUT<10 s即为泪膜不稳定。

4.4 视觉模拟评分法(VAS)评分

在纸上划一条10 cm长的线段，标记线段的起点为0 cm，代表眼部无不适症状；终点为10 cm，代表眼部极其不适；中间部分表示不同程度的不适。刻度越大表示不适症状越明显。嘱患者依靠主观判断在线段上做标记来表示眼部不适的程度，医者根据患者所标记的刻度进行系统评分。

5 疗效判定标准

按照《22个专业95个病种中医诊疗方案合订本》[8]的相关标准。显效：眼部症状在经过治疗后缓解明显，疗效指数>80%，且Schirmer试验(SIT)和BUT监测结果正常。有效：眼部症状经过治疗后有所改善，疗效指数在30%～80%之间，且SIT和BUT监测结果有所好转。无效：疗效指数<30%，各项监测指标较治疗前均无明显变化。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.25，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组干眼症患者疗效对比 眼

7.2 两组治疗前后眼部症状评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的眼部症状评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组眼部症状评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组干眼症患者治疗前后眼部症状评分对比 分，

7.3 两组治疗前后泪液分泌试验结果对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的泪液分泌量均明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组泪液分泌量明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组干眼症患者治疗前后泪液分泌试验指标对比

7.4 两组治疗前后VAS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组干眼症患者治疗前后VAS评分对比 分，

8 讨 论

干眼症以往多见于中老年女性，这可能与更年期女性内分泌功能紊乱所致泪膜分泌功能减退、泪液分泌较少有关。近些年，随着人口老龄化进程加快、人们生产生活方式的转变，以及电脑手机等高科技显示屏产品及隐形眼镜的广泛使用，我国干眼症发病人数逐渐增多，且日趋年轻化[9]。干眼症的主要治疗方法为局部用药，因该病并非由细菌感染引起，所以抗生素的治疗效果通常不明显。人工泪液虽有一定的疗效，但无法彻底治愈干眼症。研究发现，联合用药治疗往往能达到较好的治疗效果[10]。中医学认为：干眼症并非独立性的眼病，而是与患者整体气血阴阳失调、脏腑失司、津液亏虚而不能上润于目密切相关，属于中医学的“神水将枯”范畴[11]。《诸病源候论·目茫茫候》曰：“夫目是五脏六腑之精华，宗脉之所聚，肝之外侯也。”《银海金微》曰：“泪为肝之液。”皆体现出目与肝的密切关系，为目疾从肝论治提供了理论依据。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”体现出肾脏对体内水液的代谢和分布起着重要的作用。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液……肝为泪。”《本草纲目》曰：“泪者肝之液。五脏六腑津液皆上渗于目。”说明泪液有濡润目珠的作用，其生成和排泄与肝的生理功能有关；同时肾因其具有主水的生理功能也与眼内外水液的代谢有着密切的关系。以上古籍共同说明津液在目化为神水，化为眼内濡养之液。《医贯·眼目论》曰：“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精。肾藏精，固治目者以肾为主。目虽肝之窍，子母相生，肝肾同一治也。”吕海江教授认为，从病因病机方面来看，干眼症多是由于肝肾不足所致；治疗应以滋补肝肾为原则，解决泪液的化生与输布。

西医学认为，干眼症的发生主要由眼表炎症反应、细胞凋亡、神经调节异常、性激素水平降低等造成[12]。润肝明目汤中熟地黄肝肾双补，滋阴明目，益精填髓，为君药。现代药理学研究[13-15]证明，熟地黄具有抗炎、抑制细胞凋亡、修复神经干细胞及提高性激素水平的作用；刘垚杰等[16]发现，熟地黄在增强小鼠视网膜的抗氧化能力方面表现出一定的优势，对于眼部不适症状有一定的改善作用。枸杞子、党参为臣药，益气明目，滋补肝肾；同时，还可抗炎，提高机体免疫力，抑制细胞凋亡，保护视网膜[17-19]。佐以香附、茺蔚子养阴明目，疏肝理气，引药入肝，具有抗炎、保护神经的作用[20-21]。川芎、当归、牡丹皮补肝明目养血，具有活血、抗菌、止痛、消炎的药理作用[22-24]。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补益精血、益气明目、滋补肝肾之效，从而使神水滋生，目睛濡养，诸症自去。无论是按照中医学理论还是按照现代药理学研究，润肝明目汤的配伍都是对应干眼症的病因病机的。

经临床验证发现，润肝明目汤治疗干眼症的临床疗效满意，其作用机制可能与改善泪膜功能、减轻眼部炎症反应、抑制细胞凋亡、预防神经损伤、保护视网膜有关。为明确其具体作用机制应做进一步基础研究。