成功救治颈项部巨大痈合并糖尿病酮症酸中毒1例

王 猛， 张云杰， 许振国， 陈希琦， 周永坤,

1 临床资料

患者，男，49 岁，因“颈项部红肿疼痛20 余天”于2020年3月2日傍晚入院。入院前20天，无明显诱因出现颈项部红肿疼痛，逐渐蔓延，体温达38.8 ℃，患处逐渐变软破溃流脓。入院症见：颈部肿痛，活动障碍，乏力，头晕，胸闷，呼吸急促，口干，言语不清，吞咽困难，小便少，便秘。既往2型糖尿病病史10年。体格检查：T36.0 ℃， P102次 /min， R28 次 /min， Bp107/65 mmHg， 表 情淡漠，颈部粗肿，红肿范围约25 cm×15 cm，蔓及颈项部及两侧，破溃有脓液流出，皮肤紫暗，质韧，压痛。急测末梢血糖：Hi。紧急静脉采血，血糖：33.83 mmol/L；血常规：白细胞 59.09×109/L、中性粒细胞百分比96.2 %，降钙素原2.15 ng/mL；凝血四项：血浆凝血酶原时间18.4 s；电解质：血钾2.41 mmol/L、总二氧化碳4.5 mmol/L；尿常规：尿PH5.0、尿糖++++、尿酮++、尿蛋白+；动脉血气分析：PH 6.976，PCO212.3 mmHg。诊断：1）颈项部巨大痈并脓毒血症，2）糖尿病酮症酸中毒。该患者合并DKA需紧急抢救，颈部巨大痈需紧急手术切开引流。患者呼吸急促，乏力，翻身困难，项部显露困难，故以纠正DKA为首要，同时作手术准备。患者身体状况稍改善后，当晚在局部浸润麻醉下行切开引流术。患者无法俯卧位，取右侧卧位，局部浸润麻醉，穿刺回抽见脓液，于颈项部取一横切口，长约20 cm，依次切开颈项部、颈部左侧及部分颈部右侧，达深筋膜，见灰白色脓液流出，深筋膜坏死，味臭，取脓液行细菌培养+药敏。患者无法耐受进一步处理，结束手术。3月3日，身体状况较前改善，行颅脑+颈部+胸部CT（图1）评估病情，CT示：符合颈后部软组织感染、皮肤破溃、皮下积气；右肺下叶炎症，右侧少量胸腔积液；颅脑未见明显异常。再次行切开引流术，将颈部右侧切口延长，于项部正中垂直横切口取长约15cm纵切口，共呈“十”字切口，筋膜、肌肉坏死，血管闭塞，清除部分坏死组织，将皮瓣游离掀起，充分减压引流。后续定期清创换药，配合中药口服，初始以竹叶黄芪汤加减。

图1 颈部CT

2 结果

复查相关指标，入院后5 h、7 h、12 h复查血气分析，PH分别为7.16、7.195、7.378。30 min测血糖/次，3月3日血糖降至10.48 mmol/L。3月3 日两次复查血常规，3 月4 日、3 月5 日各复查1次血常规，白细胞计数呈下降趋势，分别为 28.83×109/L、21.34×109/L、12.85×109/L、8.07×109/L。3月5日，凝血四项：血浆凝血酶原时间14.8 s；尿常规：尿蛋白（-）。3 月7 日，降钙素原：0.27 ng/ mL。3 月 14 日，尿酮体（-）。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌。术后5 天，感染局限，未再扩散（图2a）；术后14 天，周围皮肤颜色转为暗红，大部分坏死组织被清除，肉芽生长，部分坏死组织位于肌肉间隙，将肌间隙撑开清除坏死组织（图2b），调整中药为托里消毒散加减，一般情况逐渐改善，住院28 天出院。2 月后随访，周围皮肤颜色变淡，创面缩小，无坏死组织，肉芽新鲜（图2c）。5 月后随访，创面愈合，皮肤色素沉着（图2d）。

图2 不同时间段的创面情况

3 讨论

DKA是最严重的糖尿病的急性代谢并发症[1-2]，临床上出现高血糖、高血酮、高尿酮、重度脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等临床症候群，有关于其引发死亡的报道[3]。在酸中毒的诱因中, 感染仍是首要诱因[4]，严重感染不但会加重病情，还会导致死亡。DKA是一种动态疾病，需要定期对患者进行评估，动态监测相关指标，如血气分析、血常规、降钙素原[5-6]。该患者凝血功能异常，术后出血的风险增加。凝血异常可能原因之一为：DKA发病过程中，血液中游离的脂肪酸、胆固醇、甘油酸酯等代谢产物水平较高，脂肪酸对血小板有直接聚集作用，使凝血功能亢进[7]。可能原因之二为：脓毒症之后，组织因子介导的凝血酶对血小板活化产生刺激作用，导致大量纤维蛋白原活化形成纤维蛋白，最终导致患者出现凝血功能紊乱[8]，该患者DKA及感染好转后，患者凝血功能恢复正常。

本例为巨大痈，重度感染，病情危重。关于巨大痈的报道并不多。武晓丽等[9]报道后颈部17 cm×10 cm的巨大痈，经治疗后痊愈出院。王勇等[10]报道背部15 cm× 30 cm巨大痈1例，恢复良好。但上述两例患者未合并DKA。该患者为颈项部巨大痈合并DKA，治疗方案为抢救酮症酸中毒并紧急行巨大痈切开减压引流，给外科医师带来了极大挑战。治疗期间，给予积极纠正身体状况，一边纠正DKA，同时作手术准备，及时择机行切开引流减压，该患者身体状况差，局部浸润麻醉下分次行切开引流术，并行中西医结合系统治疗，成功救治。

痈致病菌以金黄色葡萄球菌为主，一旦发病，沿筋膜迅速扩散，累及深部组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死，全身反应重，容易发展为脓毒症，属于中医学“有头疽”范畴。有头疽好发于项后等皮肤厚韧之处，多见于老年人及消渴患者，易内陷。该患者兼见神昏、气息急促、尿少、尿赤，为有头疽并内陷。《外科正宗》记载疽的治疗：“外不起者，内加托药”。金起凤教授认为有头疽的病机为脏腑内蕴毒热，痰湿随热上壅，中焦气机失常，临证循内科之理以治外疡，在病机及治法方面给我们以提示[11]。著名老中医顾伯华对重症有头疽的治疗，提出应扶正托毒，出现内陷或兼有糖尿病者，病症就更其重笃，对糖尿病的治疗，需应用胰岛素控制，根据局部病灶情况分别选用切开法等，值得我们参照[12]。该患者辨证属于-阴虚火炽证[13]，我们认为行切开引流减压，是泻毒的方法之一，使毒邪有出路，以防毒邪进一步深入，配合中药，先以竹叶黄芪汤加减滋阴生津、清热托毒，随着病情好转，应用托里消毒散加减以清热解毒、益气养血，加上多次清创换药，最终患者痊愈。