加速康复外科联合中医治疗在胃癌患者中应用的Meta分析

姚瑞伟， 毕小刚

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，2015年全国恶性肿瘤流行病学显示胃癌发病率位居第二、死亡率位居第三[1]，严重危害人民健康。手术仍是目前胃癌的主要治疗手段，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，采用多学科协作方式对围手术期进行管理。相较于传统围手术期的管理，ERAS可促进术后胃肠功能恢复，减少术后住院时间和术后住院费用，且不增加术后并发症发生率[2]。近年来，关于ERAS联合中医治疗的研究日益增多，ERAS联合中医治疗在促进胃癌患者术后康复方面取得了一定进展。本研究对胃癌患者应用ERAS联合中医治疗的随机对照试验研究文献进行Meta分析，探讨中西医结合加速康复外科在胃癌患者中应用的安全性和有效性，以期为胃癌患者术后康复治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 1）研究对象：经病理诊断确诊为胃癌的患者，年龄、性别不限；2）干预措施：ERAS结合中医治疗进行围手术期管理；3）对照措施：传统的围手术期管理或ERAS理念下的围手术期管理；4）结局指标：至少包括术后排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间、术后住院费用、术后并发症中的一项；5）研究类型：随机对照试验（RCT）。

1.2 排除标准 1）非RCT实验、动物实验研究、文献综述、个案报道；2）干预措施、对照措施及结局指标中任一项不符合上述标准的文献；3）统计学方法错误或统计数据无法使用的文献。

1.3 检索策略 采用主题词和自由词联合应用的方法，以（胃癌 or 胃肿瘤）AND（加速康复外科or快速康复外科）AND（中医 or 中西医 or 穴位or 耳穴 or 针 or 灸 or 中药 or 按摩）为中文检索式，以（Stomach Neoplasms）and（enhanced recovery after surgery or fast track surgery or ERAS or FTS）and（traditional Chinese medicine treatment or Chinese treatment）为英文检索式。通过计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、Cochrane Library，检索时间从建库至2020年6月。

1.4 文献筛查和资料提取 由两名研究员独立进行文献检索、文献筛查、数据提取三个步骤，每个步骤完成后均进行核对，若有分歧与第三方讨论解决，直至所有步骤完成。具体过程如下：1）研究员根据已定的检索策略检索不同数据库文献，确保两位研究员检索的文献数量一致；2）通过阅读文献题目及摘要，初步筛选出适合纳入的RCT文献；之后仔细阅读全文，根据上述纳入及排除标准，确定最终纳入的文献；3）提取纳入文献中文献标题、发表时间、第一作者、样本量、干预措施、结局指标等数据。

1.5 质量评价 根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0偏倚风险评估工具的偏倚风险评价标准[3]，对纳入文献中随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性等条目进行判断，经判断分为偏倚风险低、偏倚风险高及风险不清楚三个方面，单个研究内所有条目评估结果均为低偏倚风险的为低偏倚风险文献，质量等级为A级；单个研究内一个或多个条目评估结果为偏倚风险不确定的为偏倚风险不确定文献，质量等级为B级；单个研究内一个或多个条目评估结果为高偏倚风险的为高偏倚风险文献，质量等级为C级。质量评价由两名研究员独立进行，完成之后核对，若有分歧与第三方讨论解决。

1.6 统计学分析 采用RevMan5.3软件对纳入研究进行统计分析：1）根据对照措施的不同将纳入文献分为两个亚组，分别进行传统的围手术期管理和ERAS理念下的围手术期管理与ERAS结合中医治疗围手术期管理的比较。2）对合并资料应用卡方检验进行异质性检验，用I2值判断异质性大小，若P＞0.10或I2≤50%时，认为多个研究具有同质性或多个研究间的异质性可以接受，采用固定效应模式；若P≤0.10或I2＞50%，认为研究间的异质性存在且不可忽略，采用随机效应模式。3）连续型变量采用加权均数差（WMD）和95% CI为指标进行分析，二分类变量采用比值比（OR）和95% CI为指标进行分析，所有结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索相关文献64篇，其中中国知网15篇，维普数据库12篇，万方数据库15篇、PubMed 20篇、Cochrane Library 2篇，除去重复的文献25篇，根据上述标准，排除非RCT文献18篇,研究对象不符合文献1篇，干预措施不符合文献9篇，结局指标不符合文献2篇，最终纳入文献9篇[4-12]，文献筛选流程见图1，文献基本情况见表1。

表1 文献基本情况

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价 纳入的9篇文献中均提到“随机分配”，但仅有4篇文献[9-12]提到应用随机数字表法；所有文献均未阐述分配隐藏及盲法；1篇文献[4]因病人自动出院脱落1例病例，经判定缺失的人数和原因相似，为低偏倚风险；1篇文献[5]未报道两个预先设定的结局指标，但因非主要结局指标，判定为低偏倚风险。经评价所有纳入文献的文献质量均为B级，具体情况见表2。

表2 文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后首次排气时间 纳入的9篇文献均报道了术后排气时间（天），根据对照措施的不同分为两个亚组，经异质性检验，P＜0.1，I2=95%，采用随机效应模型。结果显示：相较于常规围手术期管理和ERAS围手术期管理，ERAS结合中医治疗可显著缩短术后首次排气时间[分别为MD=-0.94, 95% CI（-1.13,-0.76）,P＜0.05；MD=-0.52, 95% CI（-0.89, -0.14）,P＜0.05]，见图 2。

图2 结局指标为首次排气时间的森林图

2.3.2 术后首次排便时间 6篇文献报道了术后排便时间（天），根据对照措施的不同分为两个亚组，经异质性检验，P＜0.1，I2=98%，采用随机效应模型。结果显示：相较于常规围手术期管理和ERAS围手术期管理，ERAS结合中医治疗可显著缩短术后首次排便时间[分别为MD=-1.56, 95% CI（-2.11,-1.01）,P＜0.05；MD=-0.97, 95%CI（-1.74,-0.21）,P＜0.05]，见图 3。

图3 结局指标为首次排便时间的森林图

2.3.3 术后住院时间 5篇文献报道了术后住院时间（天），根据对照措施的不同分为两个亚组，经异质性检验，P＜0.1，I2=89%，采用随机效应模型。结果显示：相较于常规围手术期管理，ERAS结合中医治疗可显著缩短术后住院时间[MD=-2.86,95% CI（-4.91, -0.81）,P＜ 0.05]；而与 ERAS围手术期管理相比，ERAS结合中医治疗在缩短术后住院时间上的差异无统计学意义[MD=-1.52,95% CI（-3.28, 0.23）,P=0.09]，见图 4。

图4 结局指标为术后住院时间的森林图

2.3.4 术后住院费用 3篇文献报道了术后住院费用（万元），均为常规围手术期管理与ERAS结合中医治疗的比较，经异质性检验，P＜0.1，I2=97%，采用随机效应模型。结果显示：相较于常规围手术期管理，ERAS结合中医治疗可显著减少术后住院费用[MD=-1.12, 95% CI（-2.08,-0.15）,P＜0.05]，见图 5。

图5 结局指标为术后住院费用的森林图

2.3.5 术后并发症

共有6篇文献对术后并发症相关研究进行了报道，其中关于术后消化道不良反应的文献3篇、术后出血的文献3篇、术后切口感染的文献5篇、术后肺部并发症的文献4篇、术后泌尿系感染的文献2篇、术后深静脉血栓的文献4篇、术后吻合口瘘的文献5篇，根据对照措施的不同分为两个亚组，经异质性检验，所有结果均为P＞0.1，I2=0%，采用固定效应模型。结果显示：相较于常规围手术期管理，加速康复外科结合中医治疗可显著减少术后消化道不良反应的发生[OR=0.22, 95% CI（0.06,0.81）,P＜0.05]及术后泌尿系感染的发生[OR=0.21, 95% CI（0.05,0.88）,P＜0.05]；而与ERAS围手术期管理相比，加速康复外科结合中医治疗在减少术后消化道不良反应发生上的差异无统计学意义[OR=0.49,95% CI（0.09, 2.74）,P=0.41]。

相较于常规围手术期管理和ERAS围手术期管理，加速康复外科结合中医治疗在减少术后出血[分别为OR=1.01, 95% CI（0.20, 5.15）,P=0.99；OR=0.39,95% CI（0.07, 2.04）,P=0.26]、术后切口感染 [分别为 OR=0.41, 95% CI（0.13, 1.26）,P=0.12 ；OR=1.03,95% CI（0.29, 3.65）,P=0.96]、术后肺部并发症[分别为OR=0.42, 95% CI（0.06,2.95）,P=0.39 ；OR=1.03, 95% CI（0.34,3.18）,P=0.96]、术后深静脉血栓分别为OR=0.24, 95% CI（0.05, 1.15）,P=0.07；OR=0.24,95% CI（0.03, 2.20）,P=0.21]、术后吻合口瘘[分别为OR=0.71, 95% CI（0.14, 3.66）,P=0.68；OR=0.51, 95% CI（0.12,2.06）,P=0.34]发生的差异均无统计学意义，见图6。

图6 各组术后并发症发生情况的比较

3 讨论

3.1 加速康复外科联合中医治疗在胃癌患者中应用的安全性及有效性分析 ERAS常用术后首次排气时间和术后首次排便时间作为术后胃肠功能恢复的指标，相较于常规围手术期管理和ERAS围手术期管理，ERAS结合中医治疗可显著缩短术后首次排气、排便时间，在促进术后胃肠功能恢复上疗效显著。根据术后住院时间可大体判断术后康复的速度快慢，研究显示ERAS结合中医治疗的术后住院时间比常规围手术期管理和ERAS围手术期管理都更短。在应用ERAS及中医治疗时，不仅需要关注围手术期管理手段的有效性，也不能在住院费用上给患者增加负担，在术后住院费用的比较中，研究发现相较于常规围手术期管理，ERAS结合中医治疗不仅能促进术后康复，亦可显著减少术后住院费用。

ERAS的理念是“以病人为中心”[13]，中医治疗讲究“因人制宜”，而术后恶心呕吐等主观症状是引起术后患者不适的主要因素。ERAS结合中医治疗在减少术后消化道不良反应上具有独特优势，相较于常规围手术期管理和ERAS围手术期管理，术后消化道不良反应在ERAS结合中医治疗中更少发生。

在术后出血、切口感染、肺部并发症、泌尿系感染、深静脉血栓、吻合口瘘等术后并发症方面，仅有在泌尿系感染上相较于常规围手术期管理，ERAS结合中医治疗的发生显著减少。但从森林图中可发现，ERAS结合中医治疗的术后并发症发生率并未超过常规围手术期管理或是ERAS围手术期管理，在大多数术后并发症中，ERAS结合中医治疗的发生率更低，这肯定了ERAS结合中医治疗的安全性。

3.2 局限性 本研究报道了ERAS联合中医治疗在胃癌患者中应用的安全性及有效性，但仍存在一定局限性：1）纳入文献数量较少，且纳入文献均为中文文献，可能存在发表性偏倚；2）纳入文献质量不高，所以纳入文献均为B级文献，且均未提及分配隐藏及盲法；3）纳入文献的具体干预手段有一定差异；4）因对照措施不同等问题，虽分为亚组，部分结局指标的异质性仍较大。

3.3 展望 自2007年ERAS理念引入我国，十余年来，对ERAS理念越发重视，关于ERAS的研究和应用日益增多，发表了多部关于结直肠手术、胃手术、肝胆手术、甲状腺手术、骨科及泌尿外科手术等领域的专家共识[2,14-16]。中国传统医学以整体观念和辨证论治为基础，应用情志疗法[17]、针刺[18]、中药内服[19]、中医外治[20]等中医特色疗法均在促进患者术后康复上发挥着积极作用。ERAS联合中医治疗在胃癌患者中应用的有效性及安全性已得到初步肯定，但因研究数量较少，研究质量存在一定缺陷等问题，中医治疗在ERAS中的应用仍未得以规范。加大中医联合ERAS在促进术后康复的研究，规范中医治疗在ERAS中的应用，是中医治疗手段在外科疾病中应用的方向之一，也是在外科治疗中发挥中医优势的关键。