急性胆源性胰腺炎与高脂血症性胰腺炎的临床特征比较

王树江， 宗贺亚

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是最常见的急腹症之一，以局部或者全身性炎症反应为主要特征，病情复杂多变。轻度AP患者经临床治疗多可在1周内病情缓解，但约20%的胰腺炎患者为中重度AP，并伴有胰腺或胰周组织、器官功能衰竭，往往此类患者死亡率高达20%～40%[1-2]。

AP最常见病因为胆源性疾病或大量饮酒，但当患者无明显胆源性疾病或饮酒史的情况下，血脂则应纳入AP病因的考虑中[3-4]。如今，高脂血症逐渐成为AP的第三大常见病因[5]，虽然脂源性胰腺炎的机制尚不清楚，但目前多认为过量的三酰甘油（TG）可被胰腺脂肪酶水解，导致胰腺内大量游离脂肪酸(FFA)积累所致。因此，FFA的脂毒性以及胰腺炎本身引起的一系列炎症损伤均与脂源性胰腺炎的严重程度呈现相关性。此外，高脂血症性胰腺炎（hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis，HTGAP）最显著的代谢异常是脂质代谢异常[6-7]。本研究收集整理了我院胆源性胰腺炎（biliary acute pancreatitis, BAP）和HTGTP患者的临床数据，通过比较两者临床特征，旨在为两种类型AP诊治提供参考证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用临床回顾性研究，收集本院2018年12月—2020年12月收治的共170例临床诊断为AP患者的病历资料，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、既往病史、实验检查数据结果、胰腺炎并发症等。本研究已得到本院伦理委员会的批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准[8-9]：1）血清或尿淀粉酶超出正常值3倍及以上；2）腹部CT或MRI符合AP的影像学特征；3）诊断BAP需使用超声、CT等辅助检查明确胆囊或胆管结石，且排除其他病因型AP；4）诊断HTGAP需血清TG≥11.3 mmol/L或血清TG在5.65～11.3 mmol/L伴乳糜样血清，且排除其他病因型AP。排除标准：1）其他原因导致的AP；2）慢性胰腺炎；3）胰腺恶性肿瘤；4）病历资料不完善者。

1.3 数据收集 1）患者基线数据：如年龄、性别、BMI、住院时间、既往病史等；2）患者实验室检查数据，如白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、TG、总胆固醇（total cholesterol，TC）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血肌酐（serum creatinine，Cr）等；3）统计患者并发症的发生情况，如胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、休克、全身炎症反应综合征等；并查询患者复发情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0统计软件，各项计量资料进行正态分布及方差齐性检验。符合正态分布及方差齐性的数据，以表示，并采用t检验进行数据统计；不符合正态分布数据，以中位数（P25，P75）表示，并采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U 检验），计数资料采用频数和百分数表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共纳入170例AP患者，BAP组106例，HTGAP组 64例。对比两组基线资料，HTGAP组患者年龄较小（P＜0.001），但较比BAP组患者，HTGAP组患者BMI往往偏高（P＜0.001），既往脂肪肝患者居多（P=0.008），住院时间明显缩短（P=0.033），差异有统计学意义，见表1、表2。

表1 170例AP患者基线数据

表2 BAP组和HTGAP组患者的基线资料比较

2.2 感染性指标比较 与BAP组比较，HTGAP组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 BAP组和HTGAP组患者的感染性指标比较

2.3 血脂比较 对比两组患者血脂相关指标，除高密度脂蛋白（HDL-C）以外，HTGAP组患者TG、TC、LDL-C水平均高于BAP组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 BAP组和HTGAP组患者的血脂相关指标比较

2.4 生化指标比较 两组患者的血淀粉酶和尿淀粉酶差异无统计学意义（P＞0.05）；但HTGAP组患者血糖（GLU）高于BAP组（P＜0.001），而血Na+、Ca2+均低于 BAP组（P=0.035，P=0.004），差异有统计学意义，见表5。

表5 BAP组和HTGAP组患者的生化指标比较

2.5 并发症和复发率比较 两组并发症总发生率无明显统计学差异（P=0.635），但BAP组较HTGAP组胰腺假性囊肿发生率较高，差异有统计学意义（P=0.007），其他并发症发生率两组无明显统计学差异；两组胰腺炎复发率也无明显统计学差异，见表6。

表6 BAP组和HTGAP组患者的并发症和复发率比较

3 讨论

AP一般以局部或全身性炎症反应为特征，伴有多样性临床症状[1]，约80%的AP患者炎症反应较轻，但有10%～20%的患者伴发全身性炎症反应综合征，易导致多器官功能障碍、胰腺坏死或两者兼有[10]。胆道结石和酗酒是AP最常见的病因，然而随着饮食习惯和生活习性的改变，高脂血症逐步成为急性胰腺炎的第三大常见病因[5]，尽管HTGAP的病理生理机制并不确切。有研究表明中国近十年来HTGAP占全部急性胰腺炎的11.8%[11]。Carr等[12]研究发现AP患者发病年龄多在39～57岁（中位年龄为50岁），以男性患者居多；本研究中170例AP患者发病年龄范围为19～92岁，中位年龄为43.5岁，其中男性患者共119例，约占总人数的70%，与既往研究结果基本一致。Deng等[13]既往研究显示，HTGAP患者发病年龄往往较非HTGAP患者年轻化，本研究中HTGAP组中位年龄为38岁，远低于BAP组发病年龄，与上述研究结果一致。

本研究结果显示，HTGAP组BMI和脂肪肝发生率均高于BAP组，HTGAP组血脂检查中TG、TC水平均高于BAP组，同时HTGAP组和BAP组BMI值均高于正常值，这可能与肥胖、糖尿病、缺乏运动导致的血脂代谢异常有关。我国一项前瞻性队列研究结果显示肥胖、糖尿病、缺乏运动均与急性胰腺炎发生有关，且该类胰腺炎患者发生胰腺恶性肿瘤和全因死亡风险均大幅提升[14]。因此，改善生活习惯，降低BMI在预防AP发生中至关重要。

Yin等[9]既往研究发现，HTGAP患者TBIL、ALT、AST、ALP水平明显低于其他病因类型的胰腺炎患者，同时HTGAP患者较BAP患者更多伴有低钠血症，且仅有ALP和血糖水平是HTGAP的危险因素。本研究中HTGAP组ALP和血Na+水平均低于BAP组，而血糖水平较BAP组升高，与既往研究结果一致。本研究对两组患者炎症性指标进行分析发现，HTGAP组WBC、NEUT、CRP、PCT水平均高于 BAP组（P＜0.05），该 结 果 可 能与 HTGAP的 发 生机制相关。HTGAP发生多与高TG有关，过量TG在胰腺腺泡细胞中被脂肪酶分解为大量FFA，FFA对腺泡细胞和血管内皮细胞有细胞毒性作用[15]，同时FFA也会刺激炎症因子的释放，加剧炎症反应[16]。因此，HTGAP患者较BAP患者炎症程度较重，炎症性指标升高较多。

细胞内Ca2+信号控制着胰腺腺泡细胞的正常分泌，因此Ca2+信号是导致AP的关键触发点[17]。既往多项研究表明，低Ca2+是急性胰腺炎严重程度的预测因素，也是HTGAP严重程度的独立危险因素[18-19]。本研究中，HTGAP组血Ca2+水平明显低于BAP组，差异有统计学意义（P=0.004），其原因可能是血浆中由TG分解而成的FFA促进血浆Ca2+进入胰腺腺泡内，高浓度细胞内Ca2+水平诱导细胞内酶的过早激活、线粒体功能障碍、自噬受损、空泡化和坏死，这些都参与了AP的发病机制，易导致HTGAP多发重症胰腺炎。

来自西班牙的一项队列研究结果显示，HTGAP患者比其他类型AP患者发生并发症的趋势较高，但最终结果不具有统计学差异[20]。Garg等[21]研究结果表明HTGAP患者比BAP患者具有更高的局部并发症发生率，且其差异具有统计学意义。本研究中HTGAP组并发症发生率与BAP组无明显统计学差异，比较局部并发症发生率，BAP组仅胰腺假性囊肿发生率较HTGAP组升高（P=0.007）。研究结果与既往研究出现差异的原因可能是我院BAP组患者年龄较高，患者从出现临床症状到入院延误诊治时间较长，而HTGAP组患者普遍年龄年轻化，往往疾病早期即住院接受治疗，使患者预后好，并发症发生较少。同时胰腺假性囊肿的形成一般被认为是在没有胰腺坏死的情况下主胰管或分支胰管破裂所形成[1]，BAP通常因胆管内压力增高致使胰管受压从而导致胰腺炎发生，因此BAP的发生更容易使胰管受损或破裂，因此本研究中BAP组胰腺假性囊肿发生率比HTGAP组更高。

综上所述，BAP和HTGAP具有不同的临床特征。HTGAP好发于中青年，其患者BMI较高，且伴有血脂代谢紊乱等特点。同时HTGAP患者往往伴有严重的炎症反应，虽然并发症未见明显差异，但HTGAP患者胰周液体积聚和复发率往往较高。在临床治疗HTGAP患者时，除了炎症指标外，血Ca2+也需要定期监测，以评估患者病情危重程度。对BAP患者而言，早期入院治疗也许可以减轻胰腺假性囊肿的发生。因此在临床治疗急性胰腺炎时，尽快明辨胰腺炎的病因和分型，对症采取临床治疗措施，能有效预防并发症的发生。但该研究为小样本单中心性研究，且HTGAP患者样本数量少，因此需开展更多的多中心、大样本研究以检验更多类型急性胰腺炎的临床特征，从而指导临床治疗。