剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素分析及护理对策

董琛琛 胡 桂 吴燕华

剖宫产作为临床解决高危妊娠及难产的主要方法，能够有效降低产妇及围生儿的死亡率。研究表明[1]，随着近年麻醉技术及剖宫产手术技术的逐渐发展，加之产妇思维方式的转变，我国剖宫产率已达到46.2%，远高于世界卫生组织提出的10%～15%要求[2]。随着我国二胎政策的提出，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠几率显著提高，针对该类孕妇以往主要采用剖宫产术进行分娩，以避免分娩过程中发生瘢痕子宫破裂等严重不良事件。临床研究表明[3]，瘢痕子宫再次妊娠产妇发生子宫破裂几率仅为0.32%～1.40%，因此部分瘢痕子宫再次妊娠产妇选择进行阴道分娩，以避免再次进行剖宫产对机体造成的损伤[4]。为探究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素，并以此为基础制定相应护理对策，以降低失败几率,选取2018年5月-2020年3月在我院进行阴道试产的264例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2020年3月在我院进行阴道试产的264例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象。纳入标准：(1)产妇伴有剖宫产史，且均为子宫下段横切口剖宫产术；(2)产妇本次妊娠为单胎头位妊娠；(3)影像学检查结果显示，产妇子宫下段厚度≥3.0mm；(4)产妇本次分娩距上次分娩时间≥2年；(5)符合阴道试产相关指征；(6)产妇对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：(1)伴有子宫破裂史；(2)子宫下段胎盘附着于瘢痕界限处；(3)伴有子宫肌瘤手术史；(4)产妇接受过2次或2次以上剖宫产手术。

1.2 方法

根据产妇最终是否为阴道分娩，将产妇分为成功组和失败组，采用我院自制《产妇基本情况调查表》对产妇进行调查，调查内容包括产妇年龄、孕次、产次、分娩前体质量、与上次剖宫产间隔时间、孕周、阴道分娩史、新生儿体重、胎头先露高低、入院时宫口扩张程度、子宫下段厚度、使用宫缩剂情况、宫高及宫颈Bishop评分[5]等。比较两组产妇相应指标，并对存在统计学差异的指标进行多因素Logistic分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产情况

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇中，216例产妇阴道试产成功，成功率为81.82%。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素分析，表1

两组产妇在年龄、产次、分娩前体质量、入院时宫口扩张程度、胎头先露高低、阴道分娩史、子宫下段厚度方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素分析 n(%)

续表1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素分析 n(%)

2.3 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败多因素Logistic回归分析，表2

以阴道试产失败为因变量，以单因素分析中存在统计学差异的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，产妇年龄、分娩前体质量、入院时宫口扩张程度、胎头先露高低为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素，而产次、子宫下段厚度及阴道分娩史为保护性因素(P<0.05)。

表2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败多因素Logistic回归分析

3 讨论

瘢痕子宫即经过剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术等术后的子宫，由于子宫壁受到不同程度的损伤，因此在再次妊娠后，对分娩及产后恢复均存在较大影响[6]。以往临床经验表明，伴有剖宫产分娩史的产妇再次妊娠后，其分娩方式仍需选择剖宫产术，以避免分娩时发生子宫破裂等严重并发症[7]。研究表明，瘢痕子宫妊娠后能够进行阴道试产，且成功率可达到80%以上[8]。因此，探究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素，进而采取相应干预措施提高阴道试产成功率，成为相关学者研究的方向。

本研究结果显示，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇中，216例产妇阴道试产成功，成功率为81.82%，与梁欣[9]研究结果基本符合，表明多数瘢痕子宫再次妊娠产妇能够进行阴道分娩，以促进产后恢复，避免对产妇子宫造成再次创伤。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，产妇年龄、分娩前体质量、入院时宫口扩张程度、胎头先露高低为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素,而产次、阴道分娩史及子宫下段厚度为保护性因素。(1)年龄：随着年龄的增加，产妇伴有糖尿病、高血压的几率也逐渐升高，因此胎儿为巨大儿的几率也有所提高，进而提高了剖宫产几率[10]；赵艳等[11]指出，随着年龄的增加，产妇子宫肌肉及盆底肌肉弹性逐渐降低，加之骨盆的可塑性及产妇机能的降低，导致产妇在分娩时宫缩乏力，进而延长产程，降低阴道分娩几率；(2)产次及阴道分娩史：随着产次的增加，产妇对分娩的恐惧感逐渐降低，且伴有阴道分娩史的产妇，在进行阴道试产时能够明确各产程的注意事项，并根据以往经验合理配合助产士及护理人员；伴有阴道分娩史的产妇，子宫肌肉及盆底肌肉弹性相对较强，且产道在胎儿娩出过程中的扩张性更强，能够有效提高阴道分娩成功几率；伴有阴道分娩史的产妇再次分娩时产程显著缩短，有助于避免因产程过长而导致子宫收缩乏力等发生，进而有助于提高成功几率；(3)分娩前体质量：产妇分娩前体质量过大，可增加阴道试产危险率。赵瑞芬等[12]指出，对分娩前体质指数>25kg/m2的产妇，其伴有高血压、糖尿病及巨大胎儿几率显著提高，因此增加了阴道试产难度；体质量过大的产妇，盆底脂肪层相对较厚，进而导致在分娩时宫口扩张迟缓，增加了阴道试产的失败几率；体质量较高的产妇，其胎儿体型也普遍较大，同时可导致胎儿缺氧耐受性降低，降低了阴道试产的成功率；(4)胎头先露高低：胎头部首先进入产妇骨盆，该情况是阴道顺产的必要条件，郑媛媛等[13]指出，胎头先露较高的产妇，出现难产几率较高，因在分娩过程中对子宫压力的关注程度更重，因此出现难产情况时产妇多选择剖宫产，增加了阴道试产失败率；(5)子宫下段厚度：子宫瘢痕处的愈合情况是影响瘢痕子宫再次妊娠后分娩方式的主要因素，子宫瘢痕处能够承受分娩时宫缩张力，则产妇能够进行阴道试产，反之则需进行剖宫产，由于剖宫产后子宫瘢痕多位于其下段，因此子宫下段厚度是影响分娩方式的重要指标。邹莲英等[14]指出，如产妇子宫下段厚度较薄，在分娩时由于宫内压力逐渐升高，瘢痕处张力显著增加，下段肌层如无法抗衡张力，则可导致子宫破裂出血等严重并发症，因此子宫下段较厚的产妇在分娩时能够抵抗更强的张力，有助于降低阴道试产失败率。

4 护理对策

(1)强化分娩前评估：了解产妇上次剖宫产指征、术式，并对产妇宫高、腹围及骨盆外径等指标进行测量。通过B超评估胎儿大小及瘢痕处愈合情况，同时加强筛查工作，保证产妇及胎儿安全；(2)加强宣教：纠正产妇剖宫产后无法阴道分娩的错误认知，告知产妇阴道分娩对产妇自身及新生儿的益处，通过列举成功的实例提高产妇对阴道分娩的信心，同时消除产妇恐惧、焦虑的心情，提高其在分娩期间对助产士及护理人员工作的配合程度；(3)缩短产程：邱海凡等[15]指出，瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的主要原因为产程过长，因此可在确保瘢痕处厚度的基础上，通过适当使用宫缩剂等方式提高宫缩力度，帮助产妇将胎儿快速娩出。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素主要包括产妇年龄、分娩前体质量、入院时宫口扩张程度、胎头先露高低，可通过加强分娩前评估筛查，提高产妇对阴道分娩的信心，缩短产程等方式降低阴道试产失败几率。