从《伤寒论》方证相应角度谈柴胡类方的临床应用

邵家东 胡鸿毅 孙羿帼 朱文华

《伤寒论》“证”的内涵丰富，一般而言“证”指用方的指征和依据，即方的适应证，是由客观指征组成的，具有特异性的临床应用依据，由四诊合参采集到的患者外在表现总结而成。中医诊断学教材将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，往往产生一“证”对应多方的问题。经方的“证”是研究方药与证之间的一一对应关系，即方证相应，使临床使用经方具有一定的标准和规范，往往能避免一“证”对应多方的问题，和传统“证”的概念有联系又有区别。本文试以柴胡类方为例，并结合案例一则对“证”的内涵进行研究，分析柴胡类方的四诊信息(症状群、望诊、腹诊、脉诊)、柴胡药证、柴胡体质、柴胡类方的关键病机，以期为临床正确理解并运用柴胡类方乃至经方提供思路。

1 方证相应的提出及其意义

《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如果柴胡证完全具备，疾病不难诊断及治疗，然而临床证候表现非常复杂，典型的证候极少，使临床辨证较为困难。“但见一证便是”正是示人以执简驭繁的辨证方法，不仅适用于辨柴胡证，也适用于其他方证。那么这种执简驭繁的辨证方法是什么？后世医家将其称为方证相应理论，也即方证辨证。《伤寒论》第317条方后注：“病皆与方相应者，乃服之。”《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证等说法。方证相应理论以经方为研究对象，是探讨方药与证之间一一对应关系(即方证和药证)的学说。因有是证用是方，有是证用是药，故方与证之间存在着高度的对应关系[1]。

中医辨证论治是在二十世纪五六十年代明确提出的，中医诊断学教材将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括, 包括病因、病位、病性和邪正关系[2]。有学者认为“证”是一种具有多层次、多环节生理病理特征的时空模型，是建立在疾病状态下的机体脏腑、阴阳、气血失调的综合反应[3]。传统中医辨证论治将“证”融合到脏腑辨证、八纲辨证等体系中(如肝胃不和证，脾阳虚证)，并以此为选方用药的依据，进而产生一“证”对应多方的问题。如前所述，方证相应理论是探讨方药与证之间一一对应关系的学说，从使用柴胡类方时的“但见一证便是，不必悉具”可见一斑。所以《伤寒论》的“证”实际上赋予了临床使用经方的标准和规范，往往能避免一“证”对应多方的问题。“证”可以直接指导临床处方用药，具有极高的实用性，和传统“证”的概念有联系又有区别。以柴胡证为例，柴胡类方散见于《伤寒论》原文中，那么如何总结柴胡方证，柴胡方证包括了哪些内容，临床如何正确使用柴胡类方？

2 柴胡类方四诊信息是柴胡方证的基础

2.1 特异性症状群是运用柴胡类方的重要抓手

《伤寒论》原文精炼，大多以记录具有重要临床价值的症候为主，同一症候可重复出现在多处条文中，也可以是特异性的出现在某一处或几处条文中。而症状是人体当前状态的外在表现。经过筛选的、有序组合的、有特定意义的症状群可以组成证候，中医借由分析症状群可达到了解人体内部情况的目的[4]。故提炼条文并分析症状群对于理解某一类经方的证治是不可或缺的。柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤。对《伤寒论》中柴胡类方条文所记载的症状群进行分类并记录症候的频次，详见表1。

表1 《伤寒论》中柴胡类方条文的症候群

以上症状共64项，重复出现者记为一类，共11类，只出现一次者归为其他类。其中寒热类14项，占21.88%；胸胁苦满类13项，占20.31%；呕哕类9项，占14.06%；心烦类4项，占6.25%；纳差类3项，占4.69%；腹痛身痛类2项，占3.13%；嗜卧类2项，占3.13%；口渴类2项，占3.13%；汗出类3项，占4.69%；小便类3项，占4.69%；大便类2项，占3.13%；其他类7项，占10.94%。虽然寒热类占比最高，但胸胁苦满类是柴胡类方条文中均有的症状。结果显示，仅从柴胡类方治疗的症状分析，其主治以寒热、胸胁苦满、呕哕为主，或可兼心烦、纳差、腹痛身痛、嗜卧、口渴、汗出、大小便异常、身黄等为主。

2.2 切诊信息是运用柴胡类方的客观指征

2.2.1 腹诊 《伤寒论》中描述了诸多腹证。如心下部位：心下痞、心下濡、心下痞硬、心下支结、心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近；胸胁部位：胸胁苦满、胸胁逆满、胸胁支满、胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋；腹、少腹、脐下等部位：腹满、腹中急痛、虚劳里急、少腹满、少腹拘急、少腹肿痞，按之即痛如淋等。其中胸胁苦满是指左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛[5-6]。既可以是患者的自觉，也可以是医者诊察的他觉，是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，是运用柴胡类方的重要指征。此症候在实证表现显著，虚证表现轻微。如大柴胡汤的“心下急”较小柴胡汤的“胸胁苦满”病态更为显著，而柴胡桂枝干姜汤的“胸胁满微结”则为轻微程度。武德卿等[7]对《伤寒论》条文进行分析、对比，总结其临床病证关系，通过典型病例加以验证，结果表明胸胁苦满是柴胡类方的运用指征。刘旭东等[8]介绍何庆勇运用腹诊使用大柴胡汤经验，认为腹诊在中医诊断疾病中具有重要意义，临床运用腹诊来辨证用经方常收捷效。陈萌等[9]通过辨大柴胡汤与桂枝茯苓丸腹证，使用两方加减治疗脑病取得较好的疗效。

2.2.2 脉诊 根据《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”第100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”第148条曰：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结……脉沉，亦在里也……脉虽沉紧……与小柴胡汤。”第231条曰：“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”小柴胡汤证可以出现弦、浮、沉、细、紧、实、涩等脉象，其脉象不典型，并非传统认识的脉弦细，且少阳证的提纲证并未提及脉象。

2.3 望诊信息是运用柴胡类方的重要参考

《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”所述少阳之邪传于阳明，但阳明里实未甚，而少阳证未罢，仍先治少阳，其舌上白苔，乃少阳气滞津结的标志，是辨证使用小柴胡汤的关键。根据《伤寒论》第231条及《金匮要略》第21条所述柴胡剂可以治疗一身及目悉黄，历代文献研究也证明柴胡通过和解少阳、疏肝祛血结、解表开郁以治疗黄疸[10]。柴胡剂的患者临床常表现为体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧等[11]。小柴胡汤证中的“嘿嘿”可以是望诊所得。“嘿嘿”是一种轻度萎靡、兴奋度低、精神体力不足的表现，是气虚的一种征象，也是小柴胡汤中运用人参的指征，临床可以“嘿嘿”二字为小柴胡汤证的辨证要点[12]。

3 柴胡药证的概念与柴胡方证的关系

3.1 柴胡药证的概念

中药是组成方剂的基本单元，组方遣药，是由药性和药证决定的，药证是选用药物的依据，是对具体中药功效及适应证的概括和总结[13]。按此证用此药必定有效, 也可以说是药物的必效证[14]。药证的命名古已有之，早在《伤寒论》中就有“柴胡证”“桂枝证”的提法。柴胡药证即临床选用柴胡的指征和依据。研究《伤寒论》药证遵循两个原则: 一是以《神农本草经》为代表的古代本草著作对药物功效主治的记载；二是对类方的研究中总结，包括最简方、加减方、用量在方中最大者的类方研究。

3.2 柴胡药证与方证的关系

方剂是由一味或者多味药物组成，所以药证是方证的基础[15]。但方证不是药证的简单叠加，而是药证配伍的有机组合。当方剂只有一味药物(如甘草汤)组成，药证即是方证。因为单味药物的方剂很少，故需要通过研究方证来进一步明确药证。

如前所述，从柴胡类方治疗的症状分析，其主治以寒热、胸胁苦满、呕哕为主。柴胡类方中柴胡用量最大(半斤)的方剂为小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，共有的药物为柴胡、黄芩。若除去黄芩证，则柴胡证自明。黄芩类方中最简方为黄芩汤，其治“太阳与少阳合病，自下利者”(《伤寒论》172条)。又治“伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热”(《伤寒论》33条)之条文，又黄芩“主诸热黄疽，肠澼，泄利”(《神农本草经》)，可知黄芩主治下利、热。故可得出柴胡主治寒热及胸胁苦满的结论。而柴胡类方条文中只有胸胁苦满类共有的症状，且临床上“胸胁苦满”多为气机阻滞之症，需要用疏肝理气甚则散结的药物，结合《神农本草经》对柴胡的描述，柴胡具有散积聚邪气之功，又柯琴曰：“柴胡……以除胸满心烦”[16]，故可以认为胸胁苦满较寒热在柴胡药证更常见。而其他的症状诸如“腹痛”“呕吐”“心烦”等不用柴胡的方剂很多，当上述症状合并“胸胁苦满”时才是运用柴胡及其类方的指征。

4 柴胡体质的概念与柴胡方证的联系与区别

4.1 《伤寒论》中的体质辨证

体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能和形态结构上相对稳定的固有特性[17]。中医体质学不仅注重调节人体整体机能，更重视个体间的差异性，从而针对患者体质特征寻找发病规律，这种“以人为本”的理念贯穿于诊断、治疗、康复、预防的全过程[18]。《伤寒论》虽然没有明确提出体质的概念，但蕴含了体质辨证的思想，为中医体质辨证提供了一定的理论基础。《伤寒论》的体质辨证大体以阴阳为总纲，有生理、病理之区别，同时认为体质影响疾病的发生、发展及预后。“病有发于阳发于阴 ”说明体质与疾病发生的关系，风为阳邪袭人多热，寒为阴邪伤人多寒[19]。生理上的“平人”即平常所见的人，内里是否有病，外表一时还看不出来的人[20]。病理上的羸人、盛人、虚弱家、亡血家、淋家、湿家、汗家、酒家、喘家等。如“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄”，表现了一位素体湿热偏盛的病人形象。“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，指出素有喘病的人，外感风寒引起喘病，治以桂枝加厚朴、杏子汤，效果颇佳。同时体质的强弱影响疾病的预后，如《伤寒论》58条：“凡病，若发汗，若吐，若下、若亡血，亡津液，阴阳自和者必自愈”，提示了使用汗吐下等损伤津液的药物后若病家具有自我调节和修复的能力(“阴阳自和”)则疾病“必自愈”的体质状态。

4.2 柴胡体质与柴胡方证的理论比较

现代医家黄煌教授秉承仲景体质学思想，结合自身经验体会，提出了“药人”体质辨证学说，总结“柴胡体质”[6]主要内容，包括外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧等；好发症状：主诉以自觉症状为多，如对气温变化的反应敏感。胸胁部时有气塞满闷感，女性月经周期不调，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块等；体质倾向：多气滞、多血瘀。“柴胡体质”是形成柴胡方证的物质基础之一，是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型，可以作为使用柴胡类方的参考。但柴胡方证指使用柴胡类方的指征和依据，体质仅是依据之一，具体使用哪一方证还需要综合其他信息进行判断，如大柴胡汤证是在小柴胡汤证基础上出现更为严重的里热积聚，其体质状态较小柴胡汤偏实，而柴胡桂枝干姜汤则出现了下寒的体质状态又较小柴胡汤偏虚。且证具有时相性的特征(动态变化)，不是固定不变的，是随着病情的变化而变化，当证出现了变化，方亦出现变化(即方随证转)，所以柴胡体质并非必然使用柴胡类方，柴胡体质亦可见桂枝方证、大黄方证，同样桂枝体质、大黄体质亦可见柴胡方证。辨柴胡体质是辨柴胡方证的重要依据，两者既有区别有又联系。

5 柴胡类方的关键病机

《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”解释了小柴胡汤证的病因病机，即人体气血虚弱腠理不固(少阳病的内因)，邪气(伤寒或中风的外邪)得以乘虚而入，邪气入于少阳(胁下)，少阳经气组结，邪正相持，故而出现胸胁苦满、往来寒热、嘿嘿不欲饮食等见证。第230条曰“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”是对服小柴胡汤汗解机理的解释。小柴胡汤和解枢机，宣通上焦气机，上焦气机得通，则津液自能输布全身，胃气因之亦能调和，脾胃为气机升降之枢纽，胃气调和则全身之气皆和，所以邪气能随汗而解。不仅汗出病解，而且由于津液输布下焦，大小便也随之通利。因此，小柴胡汤不但和解少阳枢机，而且广泛适用于各种病证，这也说明了柴胡类方治疗症候群较多的原因。传统意义认为“证”是从病机层面而言，辨证论治的核心即是辨病机。有学者认为“证”的本质由证候病机决定，方证对应的思维过程中必然涉及病机的思考，病机辨证是“证”的高级状态[21-22]。应当指出，《伤寒论》并没有太多关于病机的记载的原文，病机辨证基于经方的“证”的推演，对扩展经方的运用起到了一定的积极作用，将经方的“证”简单归结为病机辨证是不恰当的。

6 医案举隅

眩晕案：患者，女，60岁，面色偏暗，营养状况良好，体质壮实，腹部膨隆，2016年12月10日因“头晕头痛数年”就诊，曾于外院行头颅CT未见明显异常，颈椎CT示退行性改变，曾服用敏使朗等治疗未见明显好转。既往有美尼尔氏综合征病史。刻下：头晕，时有头痛、恶心欲呕，口干，纳可，大便尚可，舌暗苔薄白，脉沉而有力，腹诊中上腹硬满，两侧胁肋部明显抵抗感(“胸胁苦满”)。中医诊断：眩晕。证属少阳阳明合病夹瘀，方用大柴胡汤合泽泻汤、清震汤加川芎，处方：柴胡30 g、黄芩12 g、制半夏12 g、炒白芍12 g、枳壳12 g、大枣5枚、生姜3片、制大黄6 g、泽泻30 g、苍术12 g、升麻9 g、荷叶15 g、川芎25 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后各服一次。二诊患者症状大减，大便次数偏多，继续予原方7剂，2日1剂，饭后服用。1年后随访患者曾自行服用原方14剂，症状较前明显减轻，目前症状稳定，且自述晕车的症状也明显改善。

按 腹诊为本案处方之抓手，患者中年，营养状况良好，体质壮实，脉沉而有力，偏于实证。《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之。”患者腹诊中上腹硬满，两侧胁肋部明显抵抗感。又根据少阳病提纲证及少阳主诸窍病变的理论，本案患者口干、头晕头痛视为“咽干、目眩”的延伸，口干为阳明经热证之轻症。故辨为少阳阳明病，选用大柴胡汤为主方治疗，因方证合拍，取得了较好的疗效，而且意外的是患者晕车的症状也得到了明显改善。

7 小结

综上，可知柴胡类方的四诊信息(症状群、望诊、腹诊、脉诊)、柴胡药证、柴胡体质是使用柴胡类方的客观的依据，而柴胡类方关键病机的推演扩展了柴胡类方的临床运用，具有较强的主观性。临床上若出现上述“证”，皆提示使用柴胡剂，“但见一证便是，不必悉具”。研究总结经方的“证”应该结合具体原文及方证，这对提高临床辨证能力颇有价值，对临床正确理解及运用经方具有重要的意义。