半夏泻心汤在急诊胃病中的应用心得

朴成日

【摘要】半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞证的主方，怎样把握好痞证的临床表现是本方应用的关键。通过在急诊科长期对胃炎、胃溃疡的临床表现及顽固性胃痛患者的中西医结合治疗过程当中有了如下认识。心下痞就是心下痛，就是剑突下胃、十二指肠部位的疼痛，伴压痛，但无肌紧张和反跳痛。以心下痛为半夏泻心汤的最主要方证能大大提高半夏泻心汤的应用范围，并提高顽固性胃炎、胃溃疡的治疗疗效。

【关键词】痞证；心下痛；半夏泻心汤；方证

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21..02

半夏泻心汤是《伤寒论》中治疗痞症的主方。现代非常广泛用于胃炎、食道炎、胆囊炎等消化系统疾病[1]。但实际临床当中敢用、活用半夏泻心汤的医生甚少。对半夏泻心汤方证把握不准，畏惧黄连、黄芩等苦寒药物应用，与干姜、半夏热性药物的组方比例把握不准等，都会影响泻心汤类方剂的应用与疗效。

临床上二陈汤、平胃散及补中益气丸，人参健脾丸，附子理中丸等都是治疗胃炎，胃痛的常用方药。西药也有大量的抑酸，保护胃黏膜，解痉，消炎等药物。但是半夏泻心汤可能是上述很多中西药治疗无效时唯一能力挽狂澜的方剂。

本人在临床应用半夏泻心汤中对方证的理解上有如下认识：上腹痛（剑突下，心下，胃脘痛）应该是半夏泻心汤的最主要症状及体征。以进食后加重为主。查体有深压痛，但无肌紧张及反跳痛。因张仲景在《伤寒论》149条中述“但满而不痛者，此为痞。”[2]，所以临床上对痞症的症状大多数人认为就是胀满、不消化、胃部堵得难受的症状为着眼点[3-5]。

其实仲景在伤寒论中叙述有关疾病鉴别症状的时候，有时候采取这种论述方法。

149条叙述了柴胡证、大陷胸汤证及半夏泻心汤证的发生发展及鉴别症状。大陷胸汤证为“若心下满而硬痛者”可能为西医学中肠穿孔、胃穿孔或急性胰腺炎导致的腹膜炎，急腹症体征。与半夏泻心汤证鉴别时只描述为“但满而不痛者”，痞证多属慢性胃炎，胃溃疡引起的胃痛[6]，其疼痛程度远比大陷胸汤证轻。

仲景在描述麻杏石甘汤证时也有“无大热”，但大家都知道临床上麻杏石甘汤证发热是常见症状。其实“无大热”是跟白虎汤和白虎加人参汤证的“大热”相鉴别所写的。

“痞”字《说文解字》解释为“痞者，痛也”。所以笔者认为仲景写“心下痞”时就是“心下痛”。149条“但满而不痛者”，就是指的比大陷胸汤证的“心下满而硬痛”程度要轻的多，范围要小。

笔者的这一认识是通过在急诊科对很多胃病患者的治疗过程当中所感悟到的应用心得。下面通过半夏泻心汤治愈一位顽固性胃痛患者所认识到的临床经验，与医道同仁分享半夏泻心汤的用方思路及用药注意事项，以提高胃病患者的治愈率。

1 一般资料

选取2011年3月始我院收治的急诊胃病患者1例作为研究对象，李XX，女，66岁，出现进食后剑突下痛，伴反酸，嗳气，消瘦，反复发作眩晕等症状。患者平时就比较干瘦，有长期的失眠症状，长期口服安眠药，因失眠睡前喜饮一二两左右白酒，大小便尚可。舌质淡红，偏瘦，苔薄白稍腻，无明显黄苔，脉细数。当时考虑剑突下压痛及嗳气频做，第一次用旋覆代赭汤，用过七服药后，嗳气稍缓解，但进食后上腹痛症状如故，平时只能喝粥。之后考虑为老年人可能脾肾阳虚用过附子理中丸和香砂六君子汤，病情毫无改善。患者体重下降10多公斤，原本干瘦的患者变得骨瘦如柴，眼眶凹陷，双颊塌陷，颧骨高耸，面如骷髅状。事已至此我也不敢继续自作主张用中药。边用西药营养点滴同时，建议找其他名中医治疗。患者其后共找了3位在本地有名望的中医。前前后后经过半年多的时间，患者的胃痛一直未能治愈。期间做胃镜报告提示浅表性糜烂性胃炎，胃幽门螺杆菌（HP）阴性。虽多方治疗，饮食稍改善，但也只能喝粥。发病时最主要症状就是胃痛，剑突下有明显压痛，但腹肌软。该患用过各种治疗药物，看过多位其他中医疗效还是如此不佳，因本人以前用中西医结合治疗过其老伴的心脏病对本人比较信任再次过来看病。当时考虑第一次用旋覆代赭汤时有所疗效，并各种补益及温阳药物都疗效不佳，故决定用寒热并用的半夏泻心汤。第一次用药就是原方，7付水煎服。患者服用汤药后起初没有疗效，服完第5付后感觉胃痛明显减轻。患者大喜并对治病有了信心。这样前后共服21付半夏泻心汤，折磨患者近2年的胃痛终于治好了。饮食情况也大为改善，半年之后体重恢复到90斤左右。近2年再次犯过2次胃痛，1次还合并美尼尔氏综合症，治疗用半夏泻心汤合苓桂术甘汤，都是很快治愈。

2 讨 论

半夏泻心汤在消化系统疾病中应用广泛，但能活用的人不多。这与对半夏泻心汤方证的把握不准有很大关系。

本人治愈该患后对半夏泻心汤的理解与应用大幅提升，之后治疗了很多例顽固性胃炎、胃溃疡、糜烂性胃炎、反流性食管炎等，疗效都是出奇的好。

这些病例的辨证要点无不是以剑突下疼痛为主，临床患者主诉胃疼的，西药中药治疗很长时间疗效不好的，不能耐受丽珠维三联治疗的HP阳性胃炎、胃溃疡患者都是第一个考虑用半夏泻心汤来治疗。

理解好半夏泻心汤证和掌握好半夏泻心汤有以下几点应注意的问题。

（1）心下痞是不是“但满而不痛”

这也是最关键的问题，就是心下痞是不是“但满而不痛”。想理解好半夏泻心汤方证，应结合138条的小陷胸汤证互相比较，《伤寒论》138條“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”，小陷胸汤也是半夏，黄连同用。疼痛部位就是胃脘部，与半夏泻心汤证的部位是一致的。疼痛程度也是按之则痛，可以是自觉症状或腹诊的体征。压之有深压痛，但绝无肌紧张。小陷胸汤证是纯热证，半夏泻心汤证是寒热错杂证。这就引出第二个问题。

（2）黄连的用量怎样做到随证治之

现在很多中医害怕用黄连，一个是不敢用，一个是不敢多用，黄连用量不敢超过3克，这点量是根本治不了心下痞证的。本人用黄连5～15克之间，常用10～12克。具体用量就得结合症状，舌苔薄白，热像不明显，上腹痛轻，可以用量少，舌苔黄腻，热像重，胃脘疼痛重，可以用量多。但用半夏泻心汤绝对不能去掉黄连。特别是热像不明显的患者，舌苔也不黄，但只要有进食后胃痛，空腹时上腹嘈杂疼痛的，除非是舌质淡或无苔的纯阳虚或胃阴虚证，否则一定要用到黄连。这就又引到第三个问题。

（3）黄连黄芩与干姜的用量比例

半夏泻心汤里黄连黄芩与干姜同用是仲景寒热并用，治疗寒热错杂证的关键所在，也是怎么用好半夏泻心汤的重中之重。西医治疗HP阳性的胃炎，胃溃疡的常用药是丽珠维三联，有些患者就是因为疼痛加重不能耐受，不能坚持治疗。什么原因呢，就是因为西药里没有能像干姜一样能保护胃阳的药物，西药枸橼酸铋钾和奥美拉唑（兰索拉唑等）不能抑制替硝唑和克拉霉素两种消炎药物对胃阳的损伤。但是半夏泻心汤里的干姜就能很好的防止黄连黄芩这两味苦寒药对胃阳的损伤，使得患者的胃痛症状很快得到改善，好转。本人干姜用量尽量达到黄连+黄芩的量，特别是热像不明显，但胃痛明显的患者，干姜的量要达到20～25克。舌质红、舌苔黄腻的热像重的患者可以减少干姜用量。干姜和黄连黄芩同用使得半夏泻心汤拥有了无比灵活的组方配合。使得本方有了神奇的灵气。

（4）痞证是痛症还是满、堵、胀症？

提出这个问题可能是对仲景医圣和后世众多前贤的质疑。所以怎么理解和把握好痞证在临床上到底是什么表现症状，是千古《伤寒论》留给我们临床医生的一个迷。本人多年在急诊科工作，在临床上碰到过非常多的胃痛患者，应用西药抑酸剂，氨基糖甙类（如依替米星）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）、抗厌氧菌类（如甲硝唑，奥硝唑等）抗菌素，解痉药等联合治疗，能治愈很多急性胃炎，胃肠炎，胃溃疡及胃痉挛引起的胃痛。这些胃病的特点就是心下痛，但腹肌软，无肌紧张，以剑突下深压痛为主。绝对不是上消化道穿孔的板状腹及剧痛，急性胆囊炎的右上腹的剧烈疼痛及肌紧张，也不是急性胰腺炎的左中上腹的压痛及肌紧张。以上危重症就得考虑大陷胸汤，大柴胡汤，大承气汤证了。西药能治好很多胃病，但对于什么样的胃病治疗疗效不好，还会导致迁延不愈，长期折磨患者于胃病的痛苦当中？那就是寒热错杂导致的心下痞的胃痛、胃病。没有黄连黄芩就治不了热，没有干姜就治不了寒。在临床当中半夏泻心汤治疗胃痛为主要症状的胃病疗效很好，合并有胀、满、堵感觉的病证单独用泻心汤的疗效不太理想，应加厚朴，枳实施治。心下痞就是心下痛的这个理解就是来自于多年的中西医结合的临床思维及实践中，我感觉这是非常宝贵的经验，愿与同道一同分享以提高我们的临床医疗水平。

临床上理解了心下痞就是心下痛的医生就能非常广泛的应用好半夏泻心汤，反之把心下痞理解为心下满、胀、堵的医生，就不能很好的鉴别泻心汤证与厚朴生姜半夏甘草人参汤证和大、小承气汤证，临床思维会受到很大约束。

话又说回来，如果不是伤寒经方派，没有对伤寒论长期的刻苦学习，并结合急诊科临床应用逐步提高医疗水平，也就不会有半夏泻心汤出神入化的疗效。

只有努力推广经方的应用，加强伤寒论的学习，返璞归真到仲景创立的伤寒六经辨证体系当中，当代中医才会绽放耀眼的医学光芒。

参考文献

[I] 宋俊生.伤寒论方循证医学研究[M].北京：中国中医药出版社，2011，4（11）：23.

[2] 刘度舟，钱超尘.伤寒论校注[M].北京：人民卫生出版社，199l，12（7）：75.

[3] 王鳳云，唐旭东，李振华，等.慢性胃炎痞证论治[J].中医杂志，2011，52（3）：199.

[4] 徐如平，吴自平，卢 晔，等.浅析半夏泻心汤治疗心下痞证[J].北京中医药，2013，32（11）：853.

[5] 邱 红，周正华.试析《伤寒论》“心下痞”[J].河南中医，2014，34（4）：577.

[6] 李 飞.仲景治痞（心下痞）证方评述[J].南京中医药大学学报，2012，28（2）：102.