探讨躯体—内脏反射与针刺机制的关系

张启明 王义国 张健雄 仲凤行 韩学艳

针刺体表腧穴不仅能治疗体表疾病，还能治疗体内疾病，传统中医学为此专门建立了经络学说予以解释。关于经络的实质，上世纪70年代开始国内外便开展了有计划地研究工作，但假说较多，共识较少[1-2]。神经系统是人体起主导作用的调节系统，且与表皮同源于外胚层[3]，如果避开经络的循行路线，而从针刺的体表感觉和治疗效应入手，也许能对针刺治病的机制产生新认识。

1 体表、体内的定义

感受器是人体内一些专门感受体内、外环境变化的结构或装置，有20种之多[4]。根据所在部位和所接受刺激的来源不同，感受器可分为3类：(1)外感受器，分布在皮肤、黏膜、视器和听器，接受来自外界环境的刺激，如触、压、痛、温度、光、声等物理刺激和离子、化合物浓度等化学刺激。(2)本体感受器，分布在骨骼肌、筋膜、骨、关节和内耳的前庭器，接受躯体运动和平衡过程产生的刺激。(3)内感受器，分布在内脏、心血管和腺体，接受来自内环境的物理或化学刺激，如压力、渗透压、温度、离子及化合物浓度等。

根据感受器的分布，人体有固定毗邻关系的结构可分为两部分：(1)体表，由皮肤、黏膜、运动系统和躯体神经系统组成，分布着外感受器和本体感受器；(2)体内，由内脏、心血管、腺体和内脏神经系统组成，分布着内感受器。

2 针刺产生的体表感觉

针刺可及的人体部位主要有表皮、真皮、浅筋膜、深筋膜、骨骼肌、血管、神经、骨膜和骨组织。刺破表皮、真皮、血管(起针时有出血现象)和骨膜时，被针者常有瞬间的刺痛感；刺至浅筋膜(脂肪)时，施针者常有针下空旷感；触碰神经时，被针者常有瞬间的触电感(游走性酸、麻、胀)；刺至骨组织时，施针者常有针下触碰硬物感。如果是持续强烈的刺激，还可使酸、麻、胀、痛感受抑制，出现麻木现象，即针刺麻醉[5]。

有疗效的针感或得气是指被针者有持续的酸、麻、胀、痛感，施针者感觉针下沉紧[6-8]。这种现象应该是位于骨骼肌、深筋膜和关节的肌梭、高尔基腱器官、帕西尼小体、罗西尼小体和自由神经末梢兴奋，骨骼肌和深筋膜紧张所致[7,9-10]。故在针刺可及的人体部位中，骨骼肌和深筋膜可能是针刺发挥疗效的首要部分，而针刺产生的酸、麻、胀、痛、木都是体表的躯体感觉信号，需要借助躯体感觉纤维传入中枢。

3 针刺产生的治疗效应

查阅高等中医药院校规划教材《针灸学》《经络腧穴学》[11-12]，容易发现针刺产生的治疗效应主要表现在5个方面：(1)调节心肌的运动状态，如交感神经兴奋使心跳加快，心肌收缩力加强，副交感神经兴奋使心跳减慢，心肌收缩力减弱[13]；(2)调节血管平滑肌的运动状态，如在毛细血管前括约肌上分布着丰富的交感神经纤维[14]，能调节局部供血，一方面增加局部的营养、激素、氧气供给和代谢产物的排泄，另一方面输送免疫细胞和免疫分子缓解局部的炎性反应；(3)调节内脏平滑肌的运动状态，如缓解肠道平滑肌痉挛治疗腹痛，加强肠道平滑肌蠕动治疗消化不良；(4)调节内分泌腺的分泌，如使下丘脑分泌细胞，肾上腺髓质细胞分泌激素，改善发育、造血、代谢、泌尿和生殖功能；(5)调节外分泌腺的分泌，如促进口鼻黏液腺分泌缓解口鼻干燥，减少呼吸道黏液分泌避免呼吸道堵塞。显然，这些治疗效应恰恰是内脏运动信号借助内脏运动纤维支配效应器产生的调节作用。

4 针刺治疗效应的神经机制

神经反射是指人体在中枢神经系统的参与下，对内、外环境刺激所做出的规律性应答。按照传入和传出神经的不同，神经反射可分为4种[15]：躯体—躯体反射，如角膜反射、膝反射；内脏—内脏反射，如唾液反射、血压调节反射；内脏—躯体反射，如咳嗽反射、排便反射；躯体—内脏反射，如看到恐怖景象令人毛骨悚然。详见图1。其中，躯体—内脏反射是与针刺产生的体表感觉和治疗效应关系最密切的神经反射。

图1 脊髓节段内的神经冲动传导方式

4.1 易化/闭塞效应

在神经反射过程中，单根神经纤维的传入冲动一般不能激发突触后神经元产生传出效应，需要有若干神经纤维的传入冲动同时或几乎同时到达同一突触后神经元，才使之产生传出效应[16]。这是因为单根纤维单个传入冲动引起的兴奋性突触后电位(excitatory postsynaptic potential,EPSP)是局部电位，其去极化幅度较小，一般不能引发突触后神经元出现动作电位；但若干传入纤维引起的多个EPSP发生空间与时间上的总和，如果总和后达到阈电位水平即可爆发动作电位，完成信号传导。如果总和后未达到阈电位，此时突触后神经元虽未出现兴奋，但膜电位去极化程度加大，更接近阈电位水平，称易化效应。如果总和后膜电位去极化程度变小，更远离阈电位水平，称闭塞效应。易化效应和闭塞效应均是主动过程，都是神经反射的基本特征[4]。

4.2 较强的躯体感觉信号易化/闭塞内脏感觉神经元

4.2.1 低级中枢参与的躯体感觉信号易化/闭塞内脏感觉神经元 近年来的神经解剖学研究表明，一个脊神经节神经元的周围突可以有两个或三个分支，分别分布于内脏器官、骨骼肌和皮肤[17]。亦即，一个脊神经节神经元既可以接受躯体感觉信号，又可以接受内脏感觉信号。

采用针灸针同时或连续地刺激体表，可产生较强的躯体感觉信号，后者使脊神经节内或脑神经节(如膝神经节)[18]内的内脏感觉神经元阈值降低/升高，使来自病灶感受器的内脏感觉信号更容易/更困难地使内脏感觉神经元产生动作电位。与此同时，来自病灶的内脏感觉信号也可使脊神经节内或脑神经节内的躯体感觉神经元阈值降低(牵涉性痛的发生机制)/升高，使来自体表感受器的躯体感觉信号更容易/更困难地兴奋躯体感觉神经元。

类似的情况也可发生于脑神经核(如孤束核)中传导一般躯体感觉和一般内脏感觉的中间神经元之间[19]，以及脊髓灰质后角中传导躯体感觉和内脏感觉的中间神经元之间。当较强的体表躯体感觉信号传到脑干或脊髓时，可易化/闭塞脑神经核或脊髓灰质后角的内脏感觉神经元。

4.2.2 高级中枢参与的躯体感觉信号易化/闭塞内脏感觉神经元 躯体感觉信号还可在高级中枢中易化/闭塞内脏感觉神经元，因为在高级中枢，躯体感觉纤维和内脏感觉纤维都在丘脑腹后内侧核和腹后外侧核换元，都到达大脑皮质中央后回。

4.3 内脏运动神经信号产生治疗效应

借助中间神经元，内脏感觉信号更容易/更困难地兴奋脑干内脏运动核、脊髓T1～L3(交感神经中枢)节段中间外侧核、脊髓S2～S4(副交感神经中枢)节段骶副交感核的内脏运动神经元。另外，内脏感觉信号还可传向高级中枢，通过高级中枢调控低级中枢的内脏运动神经元。内脏运动神经元产生内脏运动信号，调节内脏、心血管和腺体，产生治疗作用。

因此，躯体—内脏反射可能是针刺体表腧穴治疗体表或体内疾病的重要机制。神经传导通路见图2。

图2 针刺治疗效应的神经传导通路

5 体表和体内疾病的针刺治疗区域举例

5.1 肝、胆囊、胰腺疾病的体表治疗区

脾藏运化(消化吸收)功能的解剖结构主要包括消化道、消化腺[20]。其中，来自肝、胆囊、胰腺的内脏感觉信号，经腹腔丛、内脏大神经、内脏小神经、脊神经节，止于T4～T10脊髓灰质后角[19]。来自体表的躯体感觉信号可在T4～T10的脊神经节和脊髓灰质后角易化/闭塞内脏感觉神经元，后者兴奋T6～T10脊髓侧角的内脏运动神经元，产生的交感神经信号经内脏大神经、内脏小神经、腹腔丛、腹腔神经节、主动脉肾神经节，沿肝、胰血管分布，抑制腺体分泌，故肝、胆囊、胰腺疾病的体表治疗区为与脊髓T4～T10节段对应的体表。见图3。

图3 肝、胆囊、胰腺疾病的体表治疗区

5.2 上肢疾病的体表治疗区

脾藏主肌肉(躯体运动)功能的解剖结构主要包括躯干和四肢的骨骼肌、筋膜、骨和关节[20]，其中，来自上肢皮肤、骨骼肌、筋膜、骨和关节的血管平滑肌、皮脂腺和汗腺的内脏感觉纤维，经血管周围丛和脊神经节，止于T2～T6的脊髓灰质后角[19]。内脏运动神经纤维起于T2～T6的脊髓灰质侧角，经白交通支、交感干，在颈中神经节、颈胸神经节和上部胸神经节换元，经灰交通支、脊神经，支配肩上肢部骨骼肌、筋膜、骨和关节的血管平滑肌，故上肢疾病的体表治疗区为脊髓T2～T6节段的体表。见图4。

图4 上肢疾病的体表治疗区

6 小结

概言之，早在《黄帝内经》时期，中医学就已经认识到体表与体内的关系，并通过针刺体表治疗体内疾病。本文通过对体表和体内进行定义，以针刺产生的体表感觉和治疗效应为依据，通过梳理人体的各种神经反射，发现躯体感觉神经元与内脏感觉神经元之间产生的易化/闭塞效应，可形成由躯体感觉感受器—躯体感觉纤维—中枢—内脏运动纤维—内脏、心血管、腺体组成的反射弧。内脏运动信号一方面可支配心肌、内脏平滑肌和外分泌腺产生直接治疗作用，另一方面通过支配内分泌腺，借助体液调节人体的代谢、发育、泌尿、生殖和免疫，发挥间接治疗作用，还可通过支配血管平滑肌，改善局部供血产生局部治疗作用，从而影响了完整的神经—内分泌—免疫调节网络。这一机制不仅可以解释针刺的治疗效应，还可解释艾灸、推拿、刮痧、拔罐、放血的治疗效应。