基于胡希恕教授下利治验探溃疡性结肠炎六经方证

2022-12-13臧海洋顾庆华葛桂萍杨晓慧

中国民族民间医药 2022年13期

臧海洋顾庆华葛桂萍杨晓慧

江苏省南通市中医院江苏南通 226001

1 胡希恕教授学术思想及下利治验

胡希恕[1](1898-1984)又名胡禧绪，是我国近现代著名中医经方临床家、教育家，倾注毕身心血研究《伤寒论》，被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。其认为[2]《伤寒论》六经非《黄帝内经》之六经，其六经辨证是与八纲辨证有着密切关系的辨证方法。具体而言，疾病从病位而言不外乎表、半表半里、里；从病性而言分阴阳、虚实、寒热。两者结合，将表证分阳实热证即太阳病(证)、阴虚寒证即少阴病(证)，半表半里证分阳实热证即少阳病(证)、阴虚寒证即厥阴病(证)，里证分阳实热证即阳明病(证)、阴虚寒证即太阴病(证)，即六经辨证[3]。运用经方先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”[4]。临床上运用经方治疗各科疾病出神入化，效如桴鼓，冯世纶教授多年来专注于胡希恕先生学术思想研究，整理胡希恕生前讲稿、笔记、临证验案，出版了《中医临床家-胡希恕》《中国汤液经方》《胡希恕讲伤寒杂病论》《张仲景用方解析》等著作，对《伤寒论》研究形成了独特的思维体系。

“下利”之称始见于《伤寒杂病论》，是该书论述较多的症状之一，如《伤寒论》318条:“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡汤证，胸胁烦满，心下闭塞，不呕而不宜下的为少阳病。”[5]方证要点“胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻者”。《伤寒论》371条：“热利下重者，白头翁汤主之”[6]。胡希恕言：“热利下重，即指里急后重滞下的痢疾，为里有热的阳明证。”[5]方证要点“热利下重、腹痛者”[6]。《金匮要略·呕吐哕下利》曰：“下利便脓血者，桃花汤主之。”文中所言下利实际包括泄泻和痢疾，涉及现代医学消化系统多种疾病，如急慢性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病。胡希恕指出：“下利属于里证，而里证分阴阳，则阳证为阳明里证，阴证则为太阴里证，同时辨六经合并症。阳明下利本质为实热证，治疗清泄实热为法，方选葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等；太阴下利本质为虚寒证，治疗温中散寒为法，方选理中汤、吴茱萸汤等。勿忘辨六经合并症，若与太阳、少阳、少阴、厥阴合病者，则用葛根汤、半夏泻心汤、真武汤、乌梅丸等治疗。”[1]篇中验案论述精彩，思路清晰，如下利虽为阳明证或太阴证，辨证勿忘六经合病，验案辨为太阳阳明合病选方为葛根汤加石膏；辨为少阳阳明合病方选小柴胡加石膏汤；辨为少阳太阴合病上热下寒证方选半夏泻心汤；辨为太阴厥阴合病方选乌梅丸。著作中论述证治方药众多、注释精详、疗效确切，为下利的辨证、治疗提供了重要的依据。

2 溃疡性结肠炎六经方证要点归纳

溃疡性结肠炎是一种肠道的慢性非特异性炎症性疾病，目前病因未明，病位在直肠及结肠，侵犯粘膜及粘膜下层。临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便等[7-8]。现代医学常采用水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗[9]，但长期使用副作用大，且停药后易反复，治疗效果欠佳[10]。中医药是溃疡性结肠炎治疗的重要部分,疗效显著，不良反应小[11]。根据本病临床症状，归属于中医学“肠癖”“下利”“痢疾”等范畴[12]。中医经典《伤寒杂病论》论治“下利”详尽，方证完备，后世运用经方辨治本病或脱离六经辨证，或六经辨证失准，致疗效时有不佳。胡希恕教授从六经方证角度解读了《伤寒杂病论》中下利的辨治，总结其经验，为溃疡性结肠炎的辨治提供了新的视野及角度，有助于提高临床疗效。笔者基于胡希恕教授下利治验的研究，归纳溃疡性结肠炎的六经方证要点，以期运用经方精准辨证，提高疗效。

溃疡性结肠炎据症可归为中医学“痢疾”“下利”范畴，属于里证，阳证为阳明里证(阳明病)，阴证则为太阴里证(太阴病)，其中阳明病(证)可合病太阳、少阳证；太阴病(证)可合病少阴、厥阴证，同时重视食毒、瘀血病理产物辨析[6]，共归纳20余方证，要点如下。

2.1 溃疡性结肠炎阳明病方证归纳

2.1.1 阳明病白头翁汤方证、大黄牡丹皮汤方证，《伤寒论》371条、373条曰:“热利下重者……下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”胡希恕教授曰：“热利下重，即指里急后重滞下的痢疾，下利欲饮水为里有热的阳明证。”[2]胡希恕所言痢疾包括现代医学细菌性痢疾、阿米巴性痢疾及溃疡性结肠炎、直肠炎等类似症状的肠道疾病。现代研究[13]表明白头翁汤加减治疗本病可降低炎症指标、调节免疫、修复病变粘膜，疗效显著。《金匮要略·肠痈病》曰：“肠痈者，少腹肿痞……脓未成，可下之，当有血。大黄牡丹汤主之。”胡希恕教授将上方证归属阳明病方证[6]。白头翁汤方证要点为热利下重、腹痛者[6]；大黄牡丹皮汤方证要点[6]为右腹疼痛、里实热者。上方证常用于辨证为阳明病的溃疡性结肠炎，多为初发型。

2.1.2 阳明太阳合病葛根芩连汤方证、葛根汤方证、桂枝加芍药汤方证，《伤寒论》34 条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”胡希恕教授言：“本为太阳桂枝汤证，误用下法致协热下利不止，出现表邪未解，热蕴于里。”[3]研究[14-15]报道本方具有抑制炎证、清除氧自由基、抗病原微生物等作用，临床疗效显著，是治疗大肠湿热证的溃疡性结肠炎经典方剂之一。《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”《伤寒论》279条：“本太阳病，医反下之……桂枝加芍药汤主之。”胡希恕教授将上方证归属于阳明太阳合病方证[6]。葛根芩连汤方证要点为下利、汗出、不恶寒、寸脉独数者[6]；葛根汤方证要点为项背强几几、无汗恶风或见下利者[6]；桂枝加芍药汤方证要点为发热、汗出、恶风、腹拘急而满痛者[6]。上方证常用于辨证为阳明太阳合病的慢性复发型溃疡性结肠炎，多因饮食不洁或感受外邪引发者。

2.1.3 阳明少阳合病大柴胡汤方证、四逆散方证、黄芩汤方证，《伤寒论》165条：“伤寒发热……呕而下利者，大柴胡汤主之。”其方是和解与泻下并用的方剂，胡希恕教授将本方证归属阳明少阳合病方证[2]。临床报道大柴胡汤通过降低炎症指标水平，调节肠道菌群途径，提高柳氮磺胺吡啶肠溶片临床疗效[16]。《伤寒论》318条:“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡汤证，胸胁烦满，心下闭塞，不呕而不宜下者，即可用之。”[2]由本条因腹中痛或泄利下重的说明，则痢疾有现本方证者可用。《类聚方广义》曰：“本方治痢疾，累日下利不止……里急后重。”[16]《伤寒论》172条：“太阳与少阳合病,自下利者,黄芩汤主之。”胡希恕教授言：“太阳阳明合病，太阳病不显，实际为少阳阳明合病下利者。”[2]大柴胡汤方证要点为胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实下利者[6]；四逆散方证要点为胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻者[6]；黄芩汤方证要点为发热腹泻、腹痛者[6]。上方证常用于辨证为阳明少阳合病的溃疡性结肠炎，多伴焦虑、抑郁者。

2.2 溃疡性结肠炎太阴病方证归纳

2.2.1 太阴病理中汤方证、四逆汤(类)方证、桃花汤方证、赤石脂禹余粮汤方证，《伤寒论》159条：“伤寒服汤药，下利不止，……此利在下焦，赤石脂禹余粮丸主之。”《伤寒论》306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”《伤寒论》354条：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。”《伤寒论》385条：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”胡希恕教授将上方证归属太阴病方证[6]，理中汤方证要点为心下痞，大便溏泻，小便少者[6]；四逆汤方证要点为下利、四逆、脉微绝者[6]；桃花汤方证要点为虚寒久利，或见脓血者[6]；赤石脂禹余粮汤方证要点为久利、虚寒者[6]。上方证常用于辨证为太阴病的慢性持续型溃疡性结肠炎，多反复不愈，病程较长，甚至出现脏腑功能受损状态。

2.2.2 太阴少阴合病真武汤方证，《伤寒论》316条:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛, 自下利者……真武汤主之。”胡希恕教授言：“少阴病表证未已，至四五日出现腹痛、自下利，水谷不别属太阴少阴合病。”[17]将上方证归属太阴少阴合病方证[6]。真武汤方证要点为发热、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者[6]。上方证用于辨证为太阴少阴合病的溃疡性结肠炎，多为慢性、反复发作者。

2.2.3 厥阴病干姜芩连人参汤方证、半夏泻心汤方证、生姜泻心汤方证、甘草泻心汤方证、乌梅丸方证、黄土汤方证。《伤寒论》359条：“伤寒本自寒下……干姜黄芩黄连人参汤主之。”《金匮要略·呕吐病》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》157条：“伤寒汗出……腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”《伤寒论》158条：“伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行……甘草泻心汤主之。”《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥……乌梅丸主之。又主久利。”《金匮要略·惊悸吐血病》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”胡希恕教授将上方证归属厥阴病方证[6]，认为厥阴病较为复杂，邪在半表半里无出路，易呈现寒郁化热，寒热错杂较为常见。干姜芩连人参汤方证要点为胸中烦热、恶心呕吐大便溏者[6]；半夏泻心汤方证要点为上热下寒因见呕而肠鸣，心下痞者[6]；生姜泻心汤方证要点为半夏泻心汤证寒饮重、呕吐下利显著者[6]；甘草泻心汤方证要点为半夏泻心汤证中气更虚、或见口舌糜烂，肠鸣腹泻、前后阴溃疡者[6]；乌梅丸方证要点为胸胁腹痛，口渴、腹泻下利者；黄土汤方证要点为大便溏而下血黑紫，兼见四肢冷痹反心烦热者[6]。上方证用于辨证为厥阴病的溃疡性结肠炎，多因久服寒凉药，阳气受损，余邪未除，形成寒热虚实夹杂。

2.3 兼夹食毒、瘀血症方证辨析胡希恕教授认为：“食、水、瘀血均属人体自中毒，称为“食毒”“水毒”“瘀血”，为发病的根本原因。”[5]本病无不例外，其中多与食毒、瘀血密切相关。其夹食毒者，多因摄生不慎、饮食不节、宿食不消废物不能排除体外，促使毒物吸收，诱发或加重本病。夹食积者当选三承气汤方证。如《金匮要略·呕吐哕下利》：“下利，脉迟而滑者……急下之，宜大承气汤；下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”食邪内阻，下利迁延不愈，治疗当祛其积，疾病自愈。辨证要点为腹部痞、满、内实，或下利者[17]；疾病迁延不愈，久病入络，多与瘀血有关，古人称瘀血为恶血，多因外伤、疮痈、内脏炎症、出血促进瘀血的形成[5]。夹瘀血者有桃核承气汤方证和桂枝茯苓丸方证。桃核承气汤辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛气上冲者[6]。临床见腹痛腹胀，便血里急后重，便后痛减，可伴反胃、嗳气、气上冲者。桂枝茯苓丸方证辨证要点：久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者[17]。