肩关节镜下270°松解术治疗原发性冻结肩

徐洪港,徐 斌

原发性冻结肩(粘连性关节囊炎)以女性多见，以肩关节疼痛和活动受限为主要表现，病程长，部分患者非手术治疗效果差，对生活和工作造成严重影响[1]。随着肩关节镜技术的发展和成熟，采用肩关节镜技术进行原发性冻结肩的诊断和治疗具有创伤小、患者恢复快等优点，在临床工作中已得到广泛应用。2014年7月～2019年7月，我科采用肩关节镜下270°松解术治疗52例原发性冻结肩患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 肩关节疼痛，以夜间痛明显；② 肩关节各个方向活动受限，主、被动受限范围一致，以外旋受限为主，过头活动和后伸摸背受限明显；③ MRI提示肩盂肱关节间隙狭窄，下关节囊腋褶缩窄或消失；④ 经非手术治疗至少6个月症状缓解不明显。排除标准：① 活动性感染导致的肩关节疼痛和活动受限；② 明确的肩关节肿瘤、骨折、脱位或外伤；③ 巨大不可修复性肩袖损伤合并肩关节僵硬。本组52例，男11例，女41例，年龄47～69岁,病程6～15个月。

1.2 手术方法

1.2.1关节镜盂肱关节270°松解手术 全身麻醉。患者侧卧位。常规从后方入路置入关节镜镜头探查，可见关节腔内滑膜增生、充血，肩袖间隙内瘢痕增生、狭窄，盂肱中韧带增厚。首先使用低温等离子射频消融刀头清理肩袖间隙，包括切除盂肱上韧带、喙肱韧带，松解喙突和肩胛下肌间隙，切断盂肱中韧带，进行前下关节囊和腋囊前半部分的松解(盂肱下韧带的前束和部分下束)；然后将镜头置入前上入路，从后方入路置入器械进行腋囊后半部分的松解(盂肱下韧带的部分下束和后束)、后上关节囊松解，并与前方松解会师。手术松解范围以关节盂作为表盘分为360°，除了肱二头肌腱长头的盂唇附着点的前后90°范围以外，其他270°范围全部进行松解。

1.2.2关节镜肩峰下关节清理手术 使用刨削刀头和等离子刀头进行肩峰下滑囊清理，如果发现有肩峰骨赘增生，则进行肩峰成形术；如果发现合并肩袖撕裂，同期进行镜下缝合修补术，本组6例合并肩袖撕裂。

1.2.3关节腔内注射药物 手术结束前，常规进行关节腔药物注射(将药物注射到盂肱关节内)，药物和剂量：玻璃酸钠(2 ml/支，2支)，盐酸罗哌卡因(100 mg/10 ml，1支)，复方倍他米松(1 ml/支，1支)。

1.3 术后处理肩关节颈肩吊带固定，冷敷处理。术后第1天，在疼痛允许范围内即开始肩关节被动的全方位活动度锻炼；术后2周，鼓励患者做主动的全方位活动度锻炼；术后4周开始进行抗阻的外展、前屈、内外旋锻炼和肌肉力量锻炼。整个康复过程中，每次锻炼后都要冷敷处理，并适当口服非甾体类消炎镇痛药。对于合并肩袖损伤缝合的患者，视肩袖损伤的程度和固定方式，适当推迟活动锻炼时间，或在支具保护下进行功能康复锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价术前1周及术后定期对肩关节活动度(前屈上举、外展上举和体侧外旋)进行测量，并采用肩关节疼痛VAS评分、UCLA评分和Constant-Murley评分评估肩关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。术后无感染、神经损伤和关节脱位不稳的发生。肩关节活动度及肩关节功能评分术后2周、3个月、12个月与术前1周比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3、12个月各项指标均较前一时段进一步改善(P<0.05)；见表1、2。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 肩关节镜下松解术治疗原发性冻结肩原发性冻结肩患者的主要症状是肩关节疼痛和活动度下降，主动与被动活动受限的范围基本一致；根据病情可分为疼痛期、僵硬期和解冻期，持续时间一般1～3年。原发性冻结肩的治疗原则是缓解疼痛和恢复功能性肩关节活动范围[2-3]，一般治疗方式包括休息、理疗、口服非甾体类药物和激素、关节腔注射类固醇皮质激素、手法松解、关节扩张术切开手术和关节镜下松解术等[4-5]。Karas et al[6]认为，关节镜下松解术治疗各类冻结肩是安全有效的。Mukherjee et al[7]对冻结肩患者的前瞻性研究提示，关节镜下关节囊松解术比关节腔内注射类固醇激素等药物更能提供主观和客观的功能改善，效果更确切。本研究采用肩关节镜下270°松解术治疗原发性冻结肩，术后无感染、神经损伤和关节脱位不稳发生，肩关节活动度及肩关节功能评分术后2周、3个月、12个月与术前1周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2 手术注意事项① 松解要彻底，松解时要见到红色的肌肉纤维，但是要注意保护盂唇组织，一般在距离盂唇1 cm的地方进行关节囊松解，松解的深度是向前下显露肩胛下肌肌腹，向下方显露肱三头肌长头肌腹，向后方显露冈下肌和小圆肌肌腹。② 肩关节镜下松解术的体位有两种，包括沙滩椅位和侧卧位[8]。我们一般采用侧卧患肢牵引体位，通过调整牵引力量和外展角度，可以更好地暴露盂肱关节显露腋囊。松解腋囊时需要助手充分外展和牵引，增大其间隙，使用等离子刀头指向肩盂侧并紧贴盂唇组织操作而不伤盂唇，自盂唇关节囊交界区切开关节囊瘢痕组织，全程直视下完成，避免器械进入视野盲区，既达到充分松解的目的，又不会因为松解太深而损伤腋神经。③ 我们主张在270°松解术中，注意前后方的对称性松解；若术中前后方松解不对称，可能继发术后肩关节不稳或单方向活动受限。④ 增生充血的滑膜组织应予以切除，切断关节囊挛缩组织后，还要进行部分组织的刨削清理切除，防止术后再发生粘连。对于术中看到的出血点可使用射频消融刀头予以止血处理。⑤ 原发性冻结肩患者以女性居多，绝大多数都有内旋、后伸功能的明显受限，所以术中需要对后上方关节囊挛缩组织进行充分松解，保证术后通过锻炼达到正常的内旋、后伸角度。⑥ 术中常规进行肩峰下关节的探查和处理，包括肩峰下滑囊清理术和肩峰骨赘切除术。如果发现合并有肩袖撕裂，同期进行镜下缝合修补术。

表1 手术前后肩关节功能评分比较[n=52，分，

表2 手术前后肩关节活动度比较

图2 患者，男，64岁，右侧原发性冻结肩，采用肩关节镜下270°松解术治疗 A.术前X线片，显示盂肱间隙狭窄、大结节骨赘增生;B.术前MRI，显示盂肱关节下关节囊腋褶缩窄、少量积液;C.术前1周，体侧外旋10°、前屈上举70°、外展上举65°;D.术中关节镜探查可见肩袖间隙炎性滑膜增生和挛缩组织，沿着盂唇边缘松解腋囊可看到肌肉纤维、肩峰下间隙滑囊炎表现;E.术后2周，体侧外旋30°、前屈上举115°、外展上举105°;F.术后3个月，体侧外旋45°、前屈上举145°、外展上举140°;G.术后13个月，体侧外旋55°、前屈上举160°、外展上举150°

图3 患者，女，54岁，右侧原发性冻结肩，采用肩关节镜下270°松解术治疗 A.术前X线片，显示肩关节盂肱间隙狭窄;B.术前MRI，显示盂肱关节下关节囊腋褶缩窄、肩峰下关节少量积液;C.术前1周，体侧外旋15°、前屈上举75°、外展上举60°;D.术中使用等离子刀松解腋囊可看见肌肉组织，使用等离子刀松解后方关节囊、肩峰下间隙可见冈上肌腱滑囊侧部分撕裂;E.术后2周，体侧外旋35°、前屈上举120°、外展上举110°;F.术后3个月，体侧外旋40°、前屈上举140°、外展上举135°;G.术后15个月，体侧外旋60°、前屈上举155°、外展上举150°

综上所述，肩关节镜下270°松解术治疗原发性冻结肩，可有效缓解疼痛，改善肩关节活动度，临床效果良好。