脊柱内镜可视化技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的近期疗效

孙宜保,杨 勇,祝孟坤,代耀军,常晓盼,李毅力

腰椎侧隐窝狭窄症是中老年人常见的腰椎退变性疾病之一，主要由于腰椎间盘退变及关节突、黄韧带增生造成神经根管的狭窄，导致硬膜囊、神经根受压，引起下肢疼痛、麻木、肌力下降及间歇性跛行等症状。传统非手术治疗效果不佳，多需手术治疗。微创经皮脊柱内镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症具有创伤小、疗效好、并发症少等优点[1-3]。2019年1月～2020年1月，我科采用脊柱内镜可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大术治疗35例腰椎侧隐窝狭窄症患者，取得满意疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 单侧下肢疼痛、麻木、肌力下降、间歇性跛行，伴或不伴腰痛；② 下肢症状重于腰痛；③ 腰椎CT、MRI等影像学检查提示单侧盘黄间隙狭窄、侧隐窝狭窄，与临床症状、体征相吻合；④ 经规范非手术治疗效果不佳，症状反复。排除标准：① 术前腰椎动力位X线片提示腰椎不稳；② 影像学提示中央管狭窄，双侧下肢症状或合并马尾综合征；③ 腰椎滑脱症、多节段腰椎管狭窄；④ 合并其他系统疾病不能耐受手术。本组共纳入35例，男23例，女12例，年龄43～79岁。L3～42例，L4～527例，L5～S16例。病程3～52个月。

1.2 治疗方法患者俯卧位，取侧方入路。X线透视定位标记手术节段椎间隙水平线、棘突中点连线、手术节段上下椎体椎弓根投影线及术侧髂嵴体表投影线。选择髂嵴上缘或椎间隙水平，旁开10～12 cm为手术穿刺点，根据标记线画出穿刺基本路径。边进针边推注1%利多卡因对穿刺路径进行麻醉。在关节突关节腹侧、椎间盘纤维环背侧区域注射0.5%利多卡因局部麻醉，以减少关节突切除时患者的疼痛不适感。在X线透视下将穿刺针放置在关节突关节腹侧、椎间隙背侧区域，置换导丝，沿导丝做长8.5 mm左右皮肤切口，在导丝引导下放置软组织扩张棒，在软组织扩张棒的引导下置入可视环锯工作通道及镜外环锯，再次透视确认工作通道位置正确。在椎间孔镜直视下，采用双极射频、髓核钳等技术显露关节突关节腹侧、关节突关节基底部及其与椎弓根移行处、椎间盘纤维环，根据需要决定是否显露关节突关节尖部。结合穿刺定位时工作通道位置及术前影像学病理解剖改变特点，在椎间隙水平，镜下利用镜外可视环锯技术分次逐层切除上关节突腹侧，显露黄韧带与椎间盘交界处。根据行走神经根的边界，切除其背外侧增生肥厚的黄韧带，完成神经根及硬膜囊背侧及外侧的彻底减压。依此为边界，向下切除部分上关节突基底部，打开骨性侧隐窝的背外侧，显露黄韧带外侧下方止点；向上切除上关节突尖部及上位椎体的部分下关节突腹侧直到显露黄韧带上方止点。切除增生肥厚的黄韧带完成神经根、硬膜囊的背侧减压。根据椎间盘突出形态及椎间隙上下缘增生骨赘情况，决定是否行腹侧减压。切除突出的椎间盘髓核组织后，注意切除椎间隙上下缘增生的骨赘及纤维环，消除椎间盘上下缘增生台阶，解除硬膜囊及神经根腹背侧压迫，在镜下观察使盘黄间隙≥5 mm，以达到神经根及硬膜囊腹背侧的充分减压。术后卧床4～6 d后佩带腰围下床少量活动，术后2周开始腰背肌功能锻炼。

1.3 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中X线透视次数、术后1个月及末次随访时腰腿痛VAS评分。末次随访采用MacNab评分标准评价疗效。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间45～85 min，术中X线透视次数5～11次。1例术中出现硬膜囊撕裂，经卧床、补液等对症治疗后痊愈，无神经症状发生。患者均未发生感染、神经损伤等并发症，手术切口均一期愈合。患者均获得随访，时间3～18个月。1例术后1周下床扭身时出现复发症状，再次椎间孔镜下摘除复发的髓核组织后症状消失。腰腿痛VAS评分：术前为5～8(6.12±0.91)分，术后1个月为2～5 (2.12±0.26)分，末次随访为1～4(1.21±0.61)分，术后1个月及末次随访较术前均明显改善(P<0.01)。末次随访时采用MacNab评分标准评价疗效：优15例，良18例，可1例，差1例，优良率94.3%。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的病理基础腰椎侧隐窝狭窄症是一种基于病理解剖学诊断的腰椎退变性疾病，其发生因素为椎间盘、关节突关节组成的三关节复合体的退变。活动度大、应力集中的椎间隙水平、盘黄间隙水平及其邻近解剖区域是狭窄的主要区域，随着病程的发展，骨性结构的增生造成下方骨性侧隐窝的狭窄等[4]。不同学者对神经根从硬膜囊发出至离开椎间孔的路径进行了不同解释及分区[5-6]。贾云兵 等[7]根据脊柱内镜要求精准定位减压的特点进一步将侧方神经根管分为4个区域：盘黄间隙、骨性侧隐窝上区、骨性侧隐窝下区及椎间孔区，并认为盘黄间隙及骨性侧隐窝上区是引起腰椎神经根管狭窄症最主要的病理改变。采用脊柱内镜可视化椎间孔成形扩大盘黄间隙、打开骨性侧隐窝上区可有效解除神经压迫[8]。

图1 患者，男，55岁，L4～5右侧侧隐窝狭窄症，行微创椎间孔镜下可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大髓核摘除术 A.术前腰椎MRI，显示L4～5椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘突出、右侧侧隐窝狭窄；B.术中通道放置位置；C.术中镜下可视进行上关节突磨除，行椎间孔扩大成形；D.术中磨除去除的骨质碎片；E.术中侧隐窝减压后显示L5神经根、硬膜囊松弛；F.术后第2 天腰椎MRI，显示右侧L5神经根减压充分 图2 患者，女，47岁，L5～S1左侧侧隐窝狭窄症，行微创椎间孔镜下可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大髓核摘除术 A.术前腰椎CT，显示L5～S1椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、左侧侧隐窝狭窄；B.术中通道放置位置；C.术中环锯去除的骨柱；D.术中镜下侧隐窝减压后的S1神经根；E.术后第2 天腰椎MRI，显示L5～S1左侧侧隐窝及S1神经根减压充分 图3 患者，男，58岁，L4～5左侧侧隐窝狭窄症，行微创椎间孔镜下可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大髓核摘除术 A.术前腰椎MRI，显示L4～5椎间间盘突出、黄韧带肥厚、左侧侧隐窝狭窄；B.术中通道放置位置；C.术中环锯去除的骨柱；D.术中镜下侧隐窝减压后的L5神经根；E.术后第2天腰椎MRI，显示L4～5左侧侧隐窝及L5神经根减压充分

3.2 可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的技术要点本研究基于侧隐窝狭窄症的主要病理改变和可视化脊柱内镜的技术特点，提出可视化椎间孔成形盘黄间隙扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的技术理念，即在尽量减少椎间孔成形范围的情况下，达到神经根及硬膜囊充分有效减压的目标。术中首先镜下直视对上关节突腹侧、基底部、尖部及关节突关节囊腹侧等部位显露，在椎间隙水平应用可视环锯技术分次逐层切除上关节突腹侧，显露其内侧增生肥厚的黄韧带与椎间盘的交界处，切除增生肥厚的黄韧带和突出的椎间盘组织，打开盘黄间隙，以使盘黄间隙≥5 mm。根据需要向上、向下行椎间孔成形，显露黄韧带上、下方止点，这样可以切除增生肥厚的黄韧带外侧部，解除硬膜囊、神经根的背侧压迫，然后切除腹侧增生的纤维环、椎间隙上下缘骨赘。

在椎间孔成形过程中可以采用分次逐层切除上关节突骨质的方法，一般不是满锯而是半锯或者三分之一环锯去切除骨质，不仅可以观察到骨柱的尾部，也可以看到环锯的前下方，当环锯阻力减少、骨柱随环锯转动、骨柱本身晃动的情况下，减少前进的力量或者通过“撬掰”的手法使骨柱远端与关节突断开分离，与盲视操作相比，可减轻失误导致的患者疼痛甚至降低硬膜囊、行走神经根损伤的概率。

3.3 可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的优点① 术中透视少。 经椎间孔脊柱内镜技术和精准靶向穿刺技术必须将穿刺针、工作通道放置在特定位置，需要多次透视穿刺定位。可视化成形术在穿刺定位过程中，对穿刺位置精准性要求不高，只需将其放置在椎间隙水平以下、关节突关节腹侧区域，在内镜下通过解剖辨认再次调整通道位置到达合适的位置。本研究术中X线透视次数5～11次，明显少于传统的经皮椎间孔镜TESSYS技术和精准靶向穿刺技术[9]。② 神经减压充分，对腰椎稳定性影响小，并发症少。椎间孔的扩大成形可扩大手术视野，增加手术器械的操作空间，有利于突出的椎间盘摘除和神经根的充分减压，提高手术疗效[10-11]。经椎间孔脊柱内镜技术和精准靶向穿刺技术需要多次盲视下椎间孔成形，易造成硬膜囊、神经根损伤[12]。本研究采用可视化椎间孔成形技术，通过镜下直视辨认解剖结构，并根据髓核突出类型对上关节突的不同区域骨质进行可视化、个体化按需切除，此过程中均在椎管外、直视下操作，可减少硬膜囊、行走神经根及出口神经根的损伤。既可保证神经的充分减压又尽可能减少了上关节突的切除，保护腰椎的稳定性。本组没有在椎间孔成形过程中造成神经根、硬膜囊损伤引起术后下肢灼烧样疼痛、肌力下降、术后腰椎不稳等病例。1例硬膜囊撕裂是在分离粘连的过程中发生的。本研究手术优良率达94.3%，考虑与术前诊断明确、术中可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大、硬膜囊、神经根的彻底减压有关。

综上所述，在严格把握手术适应证和熟练掌握手术技术的情况下，可视化椎间孔成形、盘黄间隙扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症可以取得优良的近期手术疗效，具有安全性高、并发症少等优势。但本研究也存在不足之处：为回顾性研究，样本量小，随访时间较短，远期疗效仍有待观察，尚需进一步大样本多中心前瞻性对比研究。