一期前后路联合手术治疗严重胸腰椎骨折伴脊髓损伤

张 翊，王 斌，郭东哲，陆建强

胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤，严重胸腰椎骨折多伴脱位、椎管明显占位，易发生脊髓神经损伤，单纯前路或后路手术往往不能同时有效解除脊髓神经受压迫、坚强固定及重建脊柱的稳定性。一期前后路联合手术在充分减压的同时可有效固定脊柱骨折节段[1]，疗效良好。本研究回顾性分析2015年2月～2019年10月我科采用一期前后路联合手术治疗的24例严重胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有明确的暴力外伤史；② 骨折块挤压椎管占位>50%；③ 椎体高度丢失>50%；④ 伴有完全或部分神经损伤，需要行椎管减压；⑤ 患者身体状况能耐受手术。排除标准：① 肿瘤、感染和骨质疏松等导致的病理性骨折；② 伴有腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、明显后凸畸形等严重腰椎退行性病变。本研究纳入24例，男13例，女11例，年龄18～65岁。骨折椎体：T91例，T101例，T112例，T127例，L18例，L25例。骨折AO分型：B3型3例，C1型5例，C2型9例，C3型7例。术前后凸Cobb角25.4°～55.6°(37.5°±4.3°)。均伴不同程度神经功能障碍，术前Frankel分级：B级4例，C级13例，D级7例。伤后至手术时间 24～72 h。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。① 后路手术：患者俯卧位，垫空腹部。以伤椎为中心，沿后正中线做纵向切口，切开皮肤、皮下组织至胸腰背筋膜，暴露棘肌和双侧关节突关节，视情况在伤椎上下1～2节各置入椎弓根螺钉，安装连接杆后，在C臂机透视下适当撑开，恢复伤椎高度和生理弧度后关闭切口。② 前路手术：患者右侧卧位，胸椎采取经胸入路，腰椎采取经腹膜后入路。充分显露骨折椎体及上下各1个正常椎体，结扎骨折椎体及上下各1个正常椎体的节段血管，切除伤椎上下相邻椎间盘和受伤椎体，去除突入椎管的骨折块，椎管彻底减压后，处理上下软骨终板以备植骨。椎体间植入长度、大小合适的自体髂骨或充填自体髂骨的钛网，C臂机透视下置入前路钉棒系统并锁定螺帽，常规放置胸腔闭式引流管。

1.3 术后处理常规应用抗生素2～3 d。术后 24～48 h根据引流量适时拔除引流管，术后3 d鼓励患者在支具保护下起床活动。

1.4 评价指标手术时间，术中出血量，并发症发生情况，骨融合及Frankel分级情况。

2 结果

手术顺利完成，手术时间180～320(250±11)min，术中出血量700～1 800(800±25)ml。术中未发生损伤神经、大出血等并发症；术后出现切口感染1例，胸腔积液1例，交感神经损伤1例，脑脊液漏1例。患者均获得随访，时间12～18个月。植骨节段均骨性融合，融合时间10～14个月。术后12个月Frankel分级：B级4例中1例未恢复、3例恢复至C级，C级13例中10例恢复至D级、3例恢复至E级，D级7例均恢复至E级。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 严重胸腰椎骨折伴脊髓损伤的特点及手术选择胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤，严重胸腰椎骨折常伴脊髓损伤。本研究中均为不稳定爆裂性骨折患者，同时存在椎体严重压缩、骨折块翻转、脱位、小关节绞锁、椎管严重受压等。此类骨折常累及三柱损伤，手术的目的既要重建脊柱的序列性、维持脊柱稳定性，又要解除椎管内神经、脊髓的压迫，为神经损伤恢复提供条件。脊椎稳定性中前柱占有80%的支撑作用[2]，因此恢复脊椎前柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施。有研究[1]表明，作用在椎弓根螺钉上的主要力量是悬臂曲力，当前柱损伤不稳定时，此力量增加轴向剪切力，这些是造成椎弓根螺钉固定失败的主要力学原因，单纯后路手术往往不能实现良好复位、维持足够的稳定性，重建脊椎前柱的稳定性在胸腰椎骨折的治疗中尤为重要，因此联合前路手术是治疗该类骨折的最佳选择。

3.2 手术时机的选择胸腰椎骨折的手术时机取决于神经系统功能障碍状态及伴随损伤的严重程度，如果不存在其它脏器的致命性损伤，应优先处理不完全神经损伤患者，最好在伤后3 d之内手术，尽早恢复椎管形态，解除脊髓神经压迫[3]。早期手术可以减少胸腰椎骨折的并发症和降低病死率，神经功能恢复早期手术者明显优于延期手术者；如果患者身体情况允许行急诊手术，但患者尚未复苏或血流动力学不稳定时，则应考虑延迟手术[4]。本研究中患者均合并有明显脊髓神经损伤且排除严重脏器损伤，因此选择早期施行手术。

3.3 前后路联合手术的适应证及优、缺点适应证: ① 腰椎不稳定骨折伴椎体侧方脱位或三柱骨折脊髓受压严重；② 腰椎爆裂性骨折合并关节绞锁、前中柱骨折合并脊髓严重受压；③ 椎体骨折位于脊髓圆锥以上并脊髓受压以及对疾病恢复要求高的患者[5]；④ 全身症状尚可，无其它严重脏器损伤、危及生命需急诊干预者。优点:① 前路减压可在直视下切除凸入椎管的骨块及间盘组织，对损伤节段的脊髓进行最直接充分的减压[6]；② 在损伤节段与上下相邻椎体之间进行植骨融合，可重建前中柱的承重功能；③ 通过椎弓根螺钉对伤椎上下椎体进行固定，最大限度地强化固定效果；④ 符合骨折椎管彻底减压、满意复位、牢固固定三大原则。缺点:① 前后路联合手术切口大、创伤大，手术复杂、费时，术中出血较多，很可能发生大血管及重要脏器的损伤，减压过程中易损伤脊髓[7]。② 对手术医师技能要求较高，学习周期长。

3.4 手术并发症及处理本研究中，术后4例发生并发症，分析如下：① 1例术后1周出现腰背部切口红肿、疼痛，诊断为浅表切口感染，病灶药敏和培养提示为表皮葡萄球菌，给予相应的敏感抗生素治疗、切口引流换药，最终痊愈。分析原因可能是该例患者为严重多发伤，多发肋骨骨折合并血气胸、低蛋白血症、失血多所致。有研究[8]表明，提高手术技能、缩短手术时间、减少出血量、术后营养支持、加强术后护理等可降低术后切口感染的发生率。② 1例术后出现胸腔积液、肺不张，术后患者诉胸闷、胸痛，胸部叩诊呈浊音，胸部CT检查提示胸腔积液，肺部分萎缩，血氧饱和度95%，行胸腔穿刺闭式引流3 d后症状缓解，胸部CT提示肺复张。分析原因可能是前路手术打开胸腔时切口渗液、渗血，术后卧床、疼痛致肺膨胀不全，术后低蛋白血症易造成组织液渗出。术中严密止血、仔细缝合、术后加强营养支持、深呼吸锻炼能有效预防胸腔积液、肺不张。③ 1例术后出现脑脊液漏，考虑骨折端刺破硬脊膜囊，减压打开椎管后脑脊液渗出，术中已使用明胶海绵填塞，但损伤破口较大无法缝合，术后予以腰大池脑脊液引流后1周左右愈合。④ 1例术后出现交感神经损伤，分析原因可能是剥离显露脊柱侧前方损伤了一侧交感神经链，导致一侧下肢皮温升高，皮肤干燥，出汗少，未予特殊处理，症状在1周左右逐渐缓解消失。

图1 患者，女，43岁，T10椎体爆裂性压缩骨折脱位伴脊髓损伤，一期行后路T8～12椎弓根螺钉固定联合前路T10椎体切除+钛网植入内固定 A.术前X线片，显示T10椎体压缩性骨折伴脱位；B.术前MRI，显示T10椎体压缩性骨折伴脱位，相应节段椎管受压明显，脊柱水肿、信号改变；C.术前CT，显示T10椎体爆裂性骨折伴脱位，相应节段椎管内骨折块挤压占位；D.术后X线片，显示T10椎体高度已完全恢复，脱位已复位；E.术后MRI，显示T10水平椎管受压基本解除；F.术后CT，显示T10椎体高度已完全恢复，脱位已纠正，椎管内挤压骨折块已完全摘除；G.术后6个月X线片，显示内固定位置良好、固定牢固，T10椎体高度未见丢失，胸腰椎正常生理弧度存在；H.术后14个月CT，显示已骨性融合 图2 患者，男，40岁，L2椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤、L1椎体轻度压缩性骨折，一期行后路T12、L1、L3椎弓根螺钉固定联合前路L2椎体切除+钛网植入内固定 A.术前X线片，显示L2椎体爆裂性骨折；B.术前MRI，显示L2椎体爆裂性骨折伴脱位，相应节段椎管受压明显，脊柱水肿并信号改变，L1椎体轻度压缩性骨折；C.术前CT，显示L2椎体严重爆裂性骨折伴脱位，相应节段椎管内骨块挤压占位，L1椎体上缘压缩性骨折；D.术后X线片，显示L2高度已完全恢复，脱位已复位；E.术后CT，显示L2高度已完全恢复，脱位已纠正，椎管内挤压骨折块已完全摘除；F.术后6个月X线片，显示内固定位置良好、固定牢固，L2节段部分高度未见丢失，胸腰椎正常生理弧度存在；G.术后14个月CT，显示钛网里充填的骨质已与上下节椎体骨骨性融合

图3 患者，男，19岁，L1椎体爆裂性压缩骨折脱位伴脊髓损伤，一期行后路T12、L2椎弓根螺钉固定联合前路L1椎体切除+钛网植入内固定 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折伴脱位；B.术前CT，显示L1椎体爆裂性骨折，相应节段椎管内骨折块挤压占位，椎体脱位；C.术前MRI，显示L1椎体爆裂性骨折，相应节段椎管受压明显，脊柱水肿并信号改变；D.术后X线片，显示L1高度已完全恢复，脱位已复位；E.术后CT，显示L1高度已完全恢复；F.术后6个月X线片，显示内固定位置良好、固定牢固，L1高度未见丢失，胸腰椎正常生理弧度存在；G.术后13个月CT，显示已骨性融合

3.5 手术注意事项① 切除椎弓根后，不可直接取出椎体后缘骨块，这样易伤及脊髓，应在骨块下缘用刮匙刮除一骨槽，再缓慢将凸入椎管的骨块取除。② 减压需充分彻底，探查见硬膜囊充分膨隆无受压迹象，椎体后方左、右、上、下角均无残留的椎间盘及碎骨块。③ 后路椎弓根螺钉力争一次置入，切忌反复置钉，避免因椎弓根螺钉的把持力下降而影响固定强度，尽量选择适合长度的椎弓根螺钉避免短节段固定后应力过于集中导致断钉[9]。④ 椎体减压时预先切除伤椎上下椎间盘至上下椎体终板，再用骨刀凿除椎体，注意靠近椎管前壁时应用小的刮匙小心清除椎管内占位骨折块。⑤ 根据术前X线片或CT测量的高度及术中测量选择合适的钛网及髂骨，放置钛网或自体髂骨时不应偏离脊柱纵轴及中线。⑥ 前路手术解剖复杂，稍有不慎易致大出血，故应充分暴露，仔细止血，避开重要的血管，尽量缩短减压造成的松质骨暴露时间以减少出血。

综上所述，一期前后路联合手术治疗伴脊髓损伤的严重胸腰椎骨折安全有效，能早期重建脊柱稳定性，有助于神经功能的恢复。