下腰椎前凸重建与下腰椎融合术后上邻近节段退变再手术的关系

方 明,陆建猛,王兴武,韦勇力,俞武良,董文伟,陆旻昊

腰椎融合术已广泛应用于腰椎退行性疾病，良好的临床疗效使其成为脊柱外科的经典术式,但术后随之发生的邻近节段退变问题引起了越来越多的关注[1-2]。邻近节段退变的确切病因尚不明确，下腰椎前凸重建不足可能是邻近节段退变的危险因素，邻近节段退变出现明显的临床症状时需再行手术治疗。本研究回顾性分析我科2015年6月～2019年6月诊治的68例下腰椎经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)后上邻近节段退变患者资料,旨在探讨下腰椎前凸重建与下腰椎TLIF后上邻近节段退变再手术的关系,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究纳入68例患者,初次手术均为后路TLIF，术中无神经、脊髓损伤,术后无感染、椎间融合器移位、断钉、断棒等并发症。融合节段:L4～524例，L5～S118例，L4～S126例。根据有无再次手术进行分组：32例有症状性上邻近节段退变行再次手术者为再手术组，36例无症状性邻近节段退变未再次手术者为未再手术组。① 再手术组：男15例，女17例，年龄46～72(57.0±7.9)岁。②未再手术组：男17例，女19例，年龄35～75(60.3±10.0)岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 影像学参数初次术后摄站立位腰椎侧位X线片,测量腰椎、骨盆参数。见图1。

1.2.1腰椎参数 ① 腰椎前凸角(LL):S1上终板和L1上终板延长线的夹角。② 下腰椎前凸角(LLL)：S1上终板和L4上终板延长线的夹角。③ 腰椎前凸分布指数(LLDI)：LLL/LL×100%。

1.2.2骨盆参数 ① 骨盆入射角(PI):双侧股骨头中心与S1上终板中点连线和S1上终板垂线形成的夹角。② 骨盆倾斜角(PT):双侧股骨头中心与S1上终板中点连线与水平垂线形成的夹角。③ 骶骨倾斜角(SS):S1上终板和水平线的夹角。

2 结果

两组LL、LLL、SS、LL-PI(腰椎前凸角与骨盆入射角之差)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。LLDI再手术组低于未再手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。PT、PI再手术组均大于未再手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图1 腰椎、骨盆参数示意 A.腰椎参数；B.骨盆参数

表1 两组腰椎、骨盆参数比较

典型病例见图2、3。

3 讨论

TLIF治疗腰椎退行性疾病临床疗效确切，已成为脊柱外科的常用术式[3]。但邻近节段退变却成为TLIF术后需重视的问题[4-5]，其发生原因尚不明确。

PI是可靠的人体骨盆参数,对每一个成年人来说PI值是恒定的,不受姿势的影响,同时PI也是腰椎前凸角度重建的重要参考指标之一[6]。PT是反映矢状面代偿程度的指标,腰椎前凸不足时可通过骨盆后倾(即增大PT值)来代偿，PI值等于PT与SS之和[7]。LL是局部矢状面平衡指标，与生活质量密切相关，术后恢复正常LL有助于矢状面平衡的重建,并从生物力学角度考虑减少了相邻节段退变的发生[8]。Schwab et al(2009年)研究表明，PI与LL相匹配可以获得良好的矢状面平衡，手术达到的LL 值可通过术前PI值进行预测。Schwab et al[9]发现PI在骨骼发育成熟后保持恒定且与LL密切相关，提出LL-PI在±9°范围内为匹配。

正常人群LLL约占LL的2/3，本研究结果显示再手术组LLDI均值为63.5%，低于2/3，而未再手术组为76.4%，明显大于2/3，LLDI再手术组低于未再手术组，差异有统计学意义。由于PI值是恒定的，为了获得良好的矢状面平衡，术后LL会逐渐趋向于与PI匹配的角度，由于手术组LLL所占LL的比例低于生理需求，导致上邻近节段前凸代偿性增大，应力集中下加速了上邻近节段的退变。本研究中LL、LLL两组比较差异均无统计学意义，但PI、PT再手术组大于未再手术组。这可能是因为本研究中的病例均为短节段固定，未融合的腰椎节段具有良好的代偿能力，按照Schwab et al[9]发现的LL-PI相匹配原则，再手术组较大的PI所需相匹配的LL也相对较大，同时意味着所需LLL也相应较大，而实际上再手术组LLDI明显较低，使得LLL重建愈加不足，再手术组为了维持较大的腰椎前凸导致其他节段前凸出现代偿性增大，尤以上邻近节段应力集中最为明显，故加速上邻近节段的退变。因此，对于高PI的患者更应注意腰椎前凸角的重建。文献[10-11]报道，较大的PI和PT是邻近节段退变的危险因素，本研究的结果与之相一致。对于已经存在退变的脊柱对生物力学的耐受能力较差，更易出现退变加重，而PT的增大可能与出现骨盆代偿性后倾有关。

图2 患者，女，59岁，L5～S1TLIF术后L4～5椎间盘突出，行L5～S1内固定拆除、L4～5TLIF A.初次术后X线片，显示L5～S1内固定，LLL=15°，LL=23°，LLDI=65%；B.二次术前MRI，显示L4～5椎间盘突出，继发椎管狭窄；C.二次术后1周X线片，显示L5～S1内固定拆除，L4～5TLIF术后改变；D.二次术后3个月X线片，显示内置物位置良好 图3 患者，男，64岁，L4～5TLIF术后L2～4椎间盘突出，行L4～5内固定拆除、L2～4TLIF A.初次术后X线片，显示L4～5内固定，LLL=25°，LL=38°，LLDI=66%；B.二次术后1周X线片，显示L4～5内固定拆除，L2～4TLIF术后改变；C.二次术后3个月X线片，显示内置物位置良好；D.二次术后半年X线片，显示内置物位置良好

综上所述,合理重建下腰椎前凸是治疗腰椎退变性疾病所需考虑的重要因素。