温阳活血利水法治疗慢性心力衰竭急性加重患者的临床疗效及对心功能和血清可溶性肿瘤因子2抑制剂、半乳糖凝集素-3的影响※

聂锦坤 陈 俊 仲 景

(北京市平谷区中医医院重症医学科，北京 101200)

心力衰竭(以下简称心衰)是由多种病因引起心肌损伤，导致心功能和心脏结构变化而引起心室充盈和射血功能减退的疾病。在我国，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)已经成为一类常见的慢性疾病，其危害程度仅次于恶性肿瘤类疾病，且患病率和病死率随年龄增长逐年递增[1]。CHF急性加重是CHF患者一种严重急性并发症，是目前CHF患者院内死亡的首要原因，具有病情凶险、死亡率高、预后不佳等特点[2]。CHF急性加重是指CHF患者由于长期心肌损伤，逐渐出现心脏泵血功能降低，心搏出量不足或充盈压代偿性升高，因感染、情绪激动、用力排便等诱因引起短时间内突发心律失常、心脏供血不足、心脏负担加重，从而出现急性左心衰症状，即急性肺水肿、心源性休克。在CHF患者中，CHF急性加重发病率高达27.9%，CHF急性加重患者死亡率较高，在1年内因急性肺水肿院内病死率近30%，是CHF患者死亡的重要原因之一[3]。对于CHF急性加重，临床上多以传统强心剂、利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物治疗。西药治疗主要通过改变血流动力从而改善心衰症状，但有导致心脏负担加重的可能，同时长期服药易产生耐药性。温阳活血利水法是中医临床治疗气虚血瘀、阳虚水泛CHF急性加重常用的治疗方法，对于心衰症状具有良好疗效[4]。2018-02—2020-02，我们在常规西医治疗基础上予温阳活血利水法治疗CHF急性加重患者62例，并与常规西医治疗62例对照，观察临床疗效及对心功能和血清可溶性肿瘤因子2抑制剂(sST2)、半乳糖凝集素-3(GAL-3)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照Framingham心衰诊断标准[5]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中CHF相关诊断标准：①具有导致心脏左室功能障碍的心血管病史；②具有相关CHF临床症状、体征；③X线胸片显示心影增大、肺淤血征象；④超声心动图显示：左室射血分数(LVEF)≤0.5，或LVEF正常但舒张功能异常；⑤急性加重标准：CHF症状、体征突然恶化，且伴有脑利钠肽(BNP)>100 pg/mL，或N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)>450 pg/mL(<50岁成人)，或NT-proBNP>1800 pg/mL(>70岁)、NT-proBNP>1200 pg/mL(肾功能不全)。参照美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准[7]为Ⅲ～Ⅳ级。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]辨证为气虚血瘀，阳虚水泛证。主症：肢冷畏寒，颈青筋暴露，下肢水肿，心悸气喘不能卧。次症：颜面晦黯，口唇青紫，腹胀，尿少。舌脉：舌质青紫黯，有瘀点、瘀斑，边有齿痕，苔淡白或白滑，脉沉涩或结代。

1.1.3 纳入标准 符合上述西医CHF急性加重诊断标准；NYHA心功能分级为Ⅲ级、Ⅳ级；符合中医气虚血瘀，阳虚水泛证标准；年龄40～80岁；患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 对本研究中任一药物过敏者；妊娠期、哺乳期女性；伴有严重肝、肾、造血等系统功能障碍；风湿性心脏瓣膜病等自身免疫病所致心衰者；近6个月内接受过其他临床药物研究者；依从性较差，无法按要求配合检查或完成治疗；存在失语、昏迷、认知功能障碍或精神疾病而无法交流沟通者；冠心病突发急性心肌梗死或不稳定型心绞痛发作及卒中患者。

1.2 一般资料 全部124例均为北京市平谷区中医医院重症医学科CHF急性加重住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组62例，男39例，女23例；年龄42～73岁，平均(66.05±4.73)岁；CHF病程3～13年，平均(5.13±1.42)年；心功能分级[7]：Ⅲ级32例，Ⅳ级30例。对照组62例，男38例，女24例；年龄41～78岁，平均(65.48±4.81)岁；CHF病程2～11年，平均(5.48±1.32)年；心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗方案。螺内酯片(广州康和药业有限公司，国药准字H44023416)20 mg，每日2次口服；盐酸普萘洛尔片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32020133)10 mg，每日3次口服；缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)80 mg，每日1次口服；地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678)0.125 mg，每日1次口服。患者若合并有原发性高血压、高脂血症者，予常规降压、调脂治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予温阳活血利水法治疗。药物组成：黄芪30 g，丹参15 g，人参、红花、葶苈子、泽泻各9 g，制附子、甘草、桂枝各6 g。日1剂，附子、人参单煎30 min后取汁100 mL，剩余药物水煎2次各取汁150 mL，全部药液混匀共400 mL，分早、晚2次餐后服用。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能指标 2组治疗前后均使用GE Vivid E9彩色超声诊断系统(美国通用公司)测定LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)。

1.4.2 心衰标志物检测 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司，严格按照使用说明书进行操作。

1.4.3 腹围情况 2组治疗前后使用卷尺测量腹围大小，同时计算腹围缩小率[10]，观察心源性水肿缓解情况。

1.4.4 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对中医证候进行分级量化，主症(心悸气喘不能卧、肢冷畏寒、颈青筋暴露、下肢水肿)按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，次症(颜面晦黯、口唇青紫、腹胀、尿少)按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，患者得分越高表示其症状越严重。

1.4.5 安全性评价 2组治疗期间进行用药安全性观察。Ⅰ级：安全，患者未出现不良反应；Ⅱ级：较安全，患者出现轻微不良反应，但无需处理，可继续进行治疗；Ⅲ级：患者出现较明显不良反应，经处理后可继续进行治疗；Ⅳ级：患者出现严重不良反应，需终止试验[11]。

1.5 疗效标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。临床控制：临床心衰症状、体征消失或基本消失，心衰基本控制，中医证候评分降低≥95%；显效：临床心衰症状、体征明显好转，心功能提高2级以上，中医证候评分降低≥75%，<95%；有效：临床心衰症状、体征有好转，心功能提高1级但不足2级，中医证候评分降低≥30%，<75%；无效：临床心衰症状、体征无改善甚至加重，心功能提高不足1级或恶化1级以上，中医证候评分降低<30%。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/本组例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD比较 见表2。

表2 2组治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD比较

由表2可见，治疗后2组LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDD及LVESD均降低(P<0.05)，治疗后治疗组LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD及LVESD均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后腹围情况变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后腹围情况变化比较

由表3可见，治疗后2组腹围均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗组腹围缩小率高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平比较

由表4可见，治疗后2组sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后中医证候评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表5可见，治疗后2组中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组治疗安全性评价 见表6。

表6 2组治疗安全性评价 例

表6数据经秩和检验，2组治疗安全性比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CHF病程长，根治难度较高，临床上主要通过控制血压、血脂、抗凝等药物延缓心衰进程。由于CHF患者长期心肌供血不足，正常心肌受到损伤，其并发症发生率也随之增加，在诸多因素共存的情况下，加之患者不良的日常生活习惯，以致CHF急性加重发生，甚者危及生命[12]。CHF急性加重的主要病理基础是心肌供血不足容易导致心脏长期缺血缺氧，心脏前后负荷加重，加重心肌损伤，最后使代偿期心脏短期急剧恶化而出现心功能急性失代偿，导致急性肺水肿、呼吸困难等典型临床表现[13]。单纯西药治疗有导致心脏负担加重的可能，同时长期服用易产生耐药性，不利于长远期疗效，中西医结合治疗在规范化抗心衰治疗的基础上加用温阳活血利水类中药，起到行气活血、回阳救逆之功。

CHF属中医学“水肿”“喘证”“心悸”等范畴。《素问·痹论》中记载“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。目前认为，CHF病机主要在于患者初因阳气亏虚致使正气不足，邪气入体，继而气虚血瘀，水液停滞，终致水饮寒凝，而水饮瘀血进一步加重，损害阳气[14]。CHF患者心阳虚衰日久则气血津液布行不畅，水液停滞泛滥，可见面肢水肿。CHF急性加重是在外邪入侵、饮食劳倦、七情内伤等内外因诱发下导致的心衰症状加重，患者心气虚加重以致心阴心阳虚损益重，血液运行不畅，痰浊水饮内停，而见心悸、呼吸困难、喘憋等类似“喘脱”之症。治宜温阳活血利水。方中黄芪补气升阳；人参、丹参补血活血，祛瘀消痈；葶苈子下气行水，祛痰平喘；桂枝通阳化气，散寒止痛；附子补火助阳；泽泻利水渗湿，化浊降脂；红花清热散瘀，活血通经；甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏补气活血、温阳利水之功。

BNP和NT-proBNP是临床常用于诊断和评估心衰患者预后的心肌标志物[15]。BNP主要由心室分泌，具有拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统，扩张血管和促进体液代谢作用，心衰初期时其水平升高以保护心肌[16]。NT-proBNP是心衰时BNP在受损心肌细胞刺激下水解而成，相比BNP，NT-proBNP的半衰期更长，稳定性更好，更适用于临床检测[17]。sST2和GAL-3属于新型心衰标志物，sST2反映心肌细胞肥厚和纤维化，具有很高心血管疾病诊断价值，GAL-3是一种转化生长因子，可在炎症、氧化损伤、缺血缺氧刺激下表达增高[18]。因此sST2和GAL-3联合BNP和NT-proBNP测定CHF急性加重患者预后情况准确性更高[19]。本研究结果显示，治疗后2组sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明温阳活血利水法可以有效降低患者体内sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，改善心衰症状，缓解心肌损伤。

LVEF、LVEDD、LVESD是通过心脏彩超判断心脏整体收缩功能的异常程度的指标。本研究结果显示，治疗组治疗后LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD、LVESD低于对照组(P<0.05)，说明温阳活血利水法可以有效提高患者LVEF，降低LVEDD、LVESD，改善心功能。

本研究结果显示，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，2组治疗后中医证候各项评分及总评分均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后平均腹围小于对照组(P<0.05)，腹围缩小率高于对照组(P<0.05)。说明温阳活血利水法对改善CHF急性加重患者水肿等具有良好效果，从而提高疗效。此外，2组安全性比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见温阳活血利水法并未增加患者不良反应，用药安全性佳。

综上所述，温阳活血利水法可以改善CHF急性加重患者临床症状，降低血清sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，改善心功能指标，对心功能恢复具有积极作用。