中医序贯疗法干预多囊卵巢综合征不孕患者行体外受精-胚胎移植的临床观察※

岑 怡 邢长英 梁 芳 曲立娟

(上海市第八人民医院中医科，上海 200235)

育龄期多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者因排卵障碍和内分泌紊乱等因素导致的不孕占不孕症的30%～40%[1]。现代医学治疗不孕症多用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，但PCOS不孕患者卵巢反应的个体差异大，既可能出现拮抗，也可能发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)，其活产率较非PCOS者不理想[2]。2017-08—2019-10，我们应用中医序贯疗法干预PCOS不孕行IVF-ET患者30例，并与非中医干预PCOS不孕行IVF-ET患者30例对照，观察2组患者的激素使用情况、人绒毛膜促性腺激素(HCG)日性激素水平、子宫内膜厚度变化、临床指标及妊娠结局，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照2003年荷兰鹿特丹PCOS会议制订的PCOS诊断标准[3]。中医诊断参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》[4]和《中西医临床生殖医学》[5]中PCOS诊断标准，《新编中医妇科学》[6]中不孕症的诊断标准。痰瘀互阻证[6]：肤黯，乏力倦怠，形体肥胖，月经稀发、量少、色暗，白带增多，急躁易怒；舌体胖大，舌质黯，苔白腻，脉沉细或滑。阴虚血燥证[6]：五心烦热，面部痤疮，便秘，寐差，月经稀发、色红质稠；舌红，苔少，脉细数。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；符合实施IVF-ET指征[5]；年龄<40岁，体质量指数(BMI)18～28；男方精子质量正常；基础卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；无心、脑、肝、肾等严重器质性疾病及精神疾病；无复发性流产史，且至少3个月内未服用类固醇激素药物；首次行IVF-ET，未发生过中、重度OHSS。

1.1.3 排除标准 有血栓性疾病史；合并生殖系统器质性问题，如子宫内膜炎、输卵管积水、未处理的宫腔粘连、曾行单侧附件切除术、子宫畸形等；夫妇任何一方染色体核型异常，合并辅助生殖技术禁忌证者及有妊娠禁忌证者。

1.1.4 剔除和脱落标准 临床失访或未能遵医嘱者；因各种原因改变治疗方案者；有严重不良反应者。

1.2 一般资料 全部60例均为上海市第六人民医院生殖医学中心患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，年龄25～36岁，平均(29.42±3.91)岁；不孕病程2～9年，平均(4.10±2.81)年；BMI平均23.47±3.19；多毛评分[3]平均(4.14±1.02)分。对照组30例，年龄25～36岁，平均(30.56±3.27)岁；不孕病程2～10年，平均(4.07±2.14)年；BMI平均22.92±2.70；多毛评分平均(3.85±1.41)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用IVF-ET。具体步骤：控制性促排卵(COH)—取卵(取精)—IVF—冷冻胚胎移植—黄体支持。COH采用拮抗剂方案：月经周期第3天开始注射促性腺激素(Gn)，使用注射用重组人促卵泡激素(瑞士默克雪兰诺制药厂，注册证号S20080030)，或注射用尿促性素(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097)启动，75～225 U启动，启动剂量根据患者年龄、BMI、卵巢储备功能和卵巢反应性而定。注射4～5 d后根据患者对药物的反应性及时调整剂量。当优势卵泡直径≥14 mm,或雌二醇(E2)>1098 pmol/L，或黄体生成激素(LH)>10 U/L时，开始皮下注射拮抗剂醋酸加尼瑞克注射液(N.V.Organon，注册证号H20130386)或注射用醋酸西曲瑞克[默克雪兰诺(北京)医药经营有限公司，注册证号H20140476]，维持拮抗剂至诱发排卵日。当直径18 mm的卵泡出现3个及以上时，根据E2水平，用注射用绒促性素(HCG)(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674)或配合醋酸曲普瑞林注射液(FERRIHG GmbH，注册证号H20100365)注射诱发排卵。内膜准备：根据经阴道超声检测的子宫内膜厚度，予戊酸雌二醇片(DELPHARM Lille S.A.S.，注册证号H20120368)口服、地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20110211)口服、黄体酮阴道缓释凝胶(Fleet laboratories limited，注册证号H20140552)阴道给药。移植冻胚后2周测人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)≥50 U/L为妊娠；移植冻胚后4周B超下见孕囊及胎心搏动则确定为临床妊娠；后继续黄体支持治疗至孕10～11周。

1.3.2 治疗组 在对照组行IVF-ET基础上予中药序贯疗法干预。①预处理期[Gn用药前1个月]。痰瘀互阻证处方：苍术12 g，莪术12 g，丹参15 g，皂角刺15 g，土茯苓15 g，半夏12 g，陈皮12 g，巴戟天12 g，菟丝子12 g。阴虚血燥证处方：女贞子12 g，枸杞子12 g，桑椹12 g，菟丝子12 g，皂角刺12 g，黄连6 g，丹参15 g，麦冬15 g，虎杖12 g，甘草9 g。预处理1个月。②促排移植期(月经第3天，即加用Gn第1天～诱发排卵日)。痰瘀互阻证处方：苍术12 g，莪术12 g，丹参15 g，皂角刺12 g，女贞子15 g，桑椹12 g，夏枯草9 g，浙贝母12 g，海藻9 g，海带9 g。阴虚血燥证处方：黄精18 g，女贞子15 g，枸杞子12 g，桑椹12 g，生地黄15 g，当归12 g，丹参12 g，茜草9 g，白芍15 g。治疗约2周。③保胎期(测血β-HCG阳性～妊娠12周)。痰瘀互阻证处方：当归6 g，丹参6 g，桑寄生12 g，苎麻根12 g，杜仲12 g，茯苓12 g，黄芩12 g，黄连5 g，陈皮9 g。阴虚血燥证处方：女贞子9 g，桑寄生12 g，苎麻根12 g，续断9 g，杜仲12 g，黄精12 g，白术9 g，黄芩12 g，麦冬12 g。以上均日1剂，药物均由上海市第六人民医院药房代煎，水煎取汁400 mL，每袋200 mL，早、晚饭后温服1袋。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组Gn使用情况。②比较2组HCG日E2、LH、FSH及子宫内膜厚度变化。采集患者肘静脉血5 mL，室温下静置，3000 r/min离心10 min分离血清,置于-20 ℃冻存备用，采用电化学发光法检测E2、LH、FSH水平，试剂盒均购自罗氏诊断产品(上海)有限公司。应用彩色多普勒超声诊断系统(Voluson S6型，美国通用公司)进行阴道超声监测子宫内膜厚度。③比较2组临床指标[7]，包括获卵数、受精卵数、优质胚胎数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、周期移植率。④比较2组妊娠并发症(妊娠高血压、妊娠糖尿病)发生情况及不良结局(前置胎盘、产后出血、OHSS)发生情况。⑤比较2组妊娠结局[7]，包括胚胎种植率、临床妊娠率、活产率及流产率。

2 结果

2.1 2组Gn使用情况比较 见表1。

表1 2组Gn使用情况比较

由表1可见，2组Gn总量、Gn时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组HCG日E2、LH、FSH及子宫内膜厚度比较 见表2。

表2 2组HCG日E2、LH、FSH及子宫内膜厚度比较

由表2可见，2组HCG日E2、LH、FSH及子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组临床指标比较 见表3。

表3 2组临床指标比较

由表3可见，治疗组受精率、优质胚胎率均高于对照组(P<0.05)。2组获卵数、受精卵数、优质胚胎数、卵裂率及周期移植率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组妊娠并发症发生情况比较 治疗组30例，临床妊娠19例，妊娠高血压1例(5.26%)，妊娠糖尿病1例(5.26%)；对照组30例，取消移植周期1例，临床妊娠17例，妊娠高血压4例(23.53%)，妊娠糖尿病3例(17.65%)。治疗组妊娠高血压发生率、妊娠糖尿病发生率均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组妊娠结局比较 见表4。

表4 2组妊娠结局比较 %

由表4可见，2组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率及流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但治疗组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率较对照组有升高趋势，流产率有下降趋势。

2.6 2组不良结局发生情况比较 2组均无前置胎盘、产后出血、OHSS发生。

3 讨论

PCOS患者的生殖障碍在临床一直受到多科室的共同关注，PCOS患者的卵巢囊性样变和内分泌紊乱，均可导致胚胎质量、着床率、妊娠活产率下降，其治疗也需内分泌科、生殖科等综合兼顾。本研究所用拮抗剂方案，能有效抑制内源性LH峰，防止LH峰早发，从而激发卵细胞成熟和排卵，提高卵细胞质量；同时其具有外源性Gn用量少、持续时间短的特点，在一定程度上降低了OHSS发生风险[8]。但拮抗剂方案仍会出现早发LH峰及过早黄素化等情况，影响卵细胞质量，降低受精率[9],同时也存在降低患者子宫内膜容受性的可能[10]，PCOS患者本身固有的内分泌紊乱特征，导致临床仍有诸多问题需得到优化治疗。

中医药在调控卵母细胞发育及成熟、卵泡微环境、胚胎质量、宫内环境等方面表现出积极的临床疗效[11-13]。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，言有子之原由，一在乎肾气盛衰，二在乎任脉通否。李祥云教授认为，PCOS患者既天癸不足，又任脉不畅，与肾亏瘀阻密切相关，其提出的“分期序贯疗法”是中医对于不孕症女性调经、助孕、安胎经典三阶段治疗的延展，将中医治未病思想贯穿始终[14]。本研究遵循中医辨证论治原则，根据患者四诊，辨证为痰瘀互阻证和阴虚血燥证。盖肾藏精，精化血，精亏血燥，血蓄溢失常，瘀血内生，则气机不畅，气不化津，水湿停聚，化而为痰，痰瘀阻滞胞络而不孕。故此二证均是该病基本病机肾亏瘀阻在不同个体或不同阶段中的不同表现证型。治疗以补肾通络贯穿始终，根据不同阶段、不同个体配以祛痰散结、活血清热等法，充分体现了病证结合、因时因人制宜的中医优势。痰瘀互阻证以化痰祛瘀补肾为治则。苍术、莪术、丹参化痰瘀，贯穿预处理期和促排移植期。预处理期以皂角刺、土茯苓、半夏、陈皮化痰通散，巴戟天、菟丝子补肾；促排移植期以女贞子、桑椹子养阴，夏枯草、浙贝母、海藻、海带散结；保胎期以桑寄生、杜仲补肾固胎，苎麻根、黄芩、黄连清热安胎，茯苓、陈皮健脾养胎，当归、丹参养血活血调胎气。阴虚血燥证型以养阴补肾为治则。女贞子、枸杞子、桑椹滋肾养阴，贯穿预处理期和促排移植期。预处理期以菟丝子补肾，黄连、麦冬清热养阴，丹参、虎杖、皂角刺活血散结，甘草调和药性；促排移植期以黄精、生地黄、麦冬养阴生精，当归、丹参、茜草、白芍养血活血；保胎期以桑寄生、续断、杜仲、黄精、女贞子、白术补肾健脾安胎，苎麻根、黄芩清热安胎。现代药理研究也已发现，活血中药能改善卵巢血供和功能，提高卵泡质量[15]。同时化痰祛瘀法可有效改善机体高雄激素、高LH、高胰岛素的抵抗状态，并改善卵子发育的微环境，提高卵子质量[16]。补肾药物可有助于提升卵细胞和子宫内环境的质量[17]。

本研究发现，同等条件下，通过中医序贯疗法干预PCOS不孕IVF-ET的不同治疗阶段，结果显示：①2组虽获卵数、受精卵数、优质胚胎数及周期移植率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗组优质胚胎率、受精率均高于对照组(P<0.05)，提示中医药干预对卵细胞和胚胎质量有显著提高。②2组均未发生OHSS等不良结局，提示拮抗剂方案对于卵巢高反应状态的PCOS不孕患者是一个优选的IVF方案。③虽然2组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗组较对照组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率有上升趋势。④治疗组妊娠并发症(包括妊娠高血压和妊娠糖尿病)发生率低于对照组(P<0.05)。另外，2组在COH中Gn的使用总量和使用时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。以上均提示中医序贯疗法干预PCOS不孕患者行IVF-ET，能改善子宫内环境和母体孕时内分泌代谢状态，使其更有利于胚胎生长。

综上所述，中医序贯疗法干预PCOS不孕患者行IVF-ET，能够有效提高胚胎质量，减少妊娠并发症，是PCOS不孕患者行IVF-ET的有效干预策略。中医序贯疗法参与了预处理期—促排移植期—保胎期，但在胚胎移植期未进行全程干预，可能使胚胎种植率、活产率等妊娠相关情况差异不明显，今后可优化方案后深入研究。