临床联合超声指标预测胎儿体重的探讨

唐云霞，王柔媚，朱尚勇

（广西医科大学第一附属医院超声科，广西 南宁 530021）

0 引言

胎儿体重是反映胎儿生长发育、宫内异常妊娠的重要指标，胎儿体重对分娩方式的选择及围产期结局至关重要[1]。产前准确估测胎儿体重可提高巨大儿检出率，降低产妇产后出血、会阴Ⅲ度撕裂及剖腹产的风险，降低新生儿损伤率和死亡率[2,3]。国内外有关预测胎儿体重的研究较多，从单一参数测量到多参数测量，从二维超声测量到三维超声测量等，预测胎儿体重的方法和技术取得了很大进展，但其准确性仍难以满足临床需要，且对不同人群适用性差。因此，本文通过对141例孕妇的临床及超声相关指标进行统计分析，试图将两者结合寻找一个简单、准确、适合本区的预测胎儿体重的新方法。最后，对该方法的科学性、可行性、准确性及优缺点做出科学客观的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020年10月至2021年7月在广西医科大学第一附属医院分娩的141例孕妇。入选标准：①单胎、足月妊娠；②超声测量必须在分娩前0-7d；③胎儿无畸形。排除标准：①妊娠合并子宫肌瘤；②羊水过多；③胎儿畸形；④多胎妊娠；⑤妊娠合并盆腔肿瘤；⑥妊娠合并水肿或其他影像测量的疾病。年龄20-48岁，孕妇平均年龄（31±4.9）岁，孕周37-41周，平均孕周（38.5±1.2）周。

1.2 方法

产科检查：孕妇排空膀胱取仰卧位，由经验丰富的产科医生分娩前0-7天内用皮尺按统一标准测量孕妇的宫高（GUH）、腹围（GAC），每个指标测量两次取平均值；产科检查先于超声检查。

超声检查：使用GE公司的Voluson系列超声诊断仪，二维凸阵探头，探头频率3.5Hz。分娩前一周内，由超声科医生测量胎儿的双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL），均测量三次取平均值。以上测量均采用国内外统一标准：

双顶径（BPD）：显示标准的丘脑水平横切面，测量颅骨外缘到对侧颅骨内缘的距离；

头围（HC）:在测量双顶径切面上（标准丘脑水平横切面）用轨迹球包围整个颅骨外侧缘得到测量数据；

腹围（AC）：胎体横切面，显示胃泡、肝脏、肝内门静脉 1/3 段、脊柱，用轨迹球包围整个腹部外侧缘得到测量数据；

股骨（FL）：声束垂直于股骨，显示整条股骨干，测量两端中点到中点的距离。所有超声操作均由同一专业医师完成。

所有孕妇均追踪至分娩，记录新生儿出生体重。计算回归方程预测的胎儿体重与实际体重的绝对误差，即绝对误差=|实际体重-预测体重|，绝对误差＜250g为预测体重符合标准[4,5]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析，所有数据经正态性检验均服从正态分布。根据研究目的对数据进行回归分析。敏感性和特异度由四格表计算。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响新生儿出生体重的相关因素

以新生儿出生体重作为因变量，孕妇宫高（GHU）、腹围（GAC）及超声测量的胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长作为自变量分别进行相关分析，对应的相关系数分别为 0.546、0.385、0.593、0.560、0.736、0.489，差异均具有统计学意义，P＜0.05。由此可见，胎儿腹围与胎儿出生体重的相关系数为0.736，说明用腹围预测胎儿出生体重准确性较高，与大多数研究结果一致。同时，回归方程显示胎儿双顶径、头围、股骨长与胎儿体重间具有一定的相关性。临床参数中，孕妇宫高及腹围与胎儿体重存在一定的相关性，相比于孕妇腹围，孕妇宫高相关系数为0.546（P＜0.05），其预测胎儿体重的相关性更大，是预测胎儿体重重要的母体因素。拟选用相关性较好的孕妇宫高（GHU）和胎儿腹围（AC）建立一个预测胎儿体重的回归方程。Y表示胎儿预测 体 重，Y=-6185.611+20.262AC+7.553GHU（见表1）。

表1 GHC联合AC预测胎儿体重的回归结果

2.2 胎儿腹围与新生儿出生体重及巨大儿发生率

胎儿腹围在31-34cm，新生儿出生体重在2513-3282g，巨大儿发生率为零。胎儿腹围在36-37cm，新生儿平均出生体重为3885g，出生体重范围为3502-4268g，巨大儿发生率为50%。随着胎儿腹围增加，新生儿出生体重随之增加，巨大儿发生率也随之增加。胎儿腹围在31～34cm，巨大儿发生率极低，胎儿腹围≥35cm，随胎儿腹围增加，巨大儿发生率增加。回归方程对腹围在30～34cm的胎儿预测准确率较高（见表2）。本研究中141名产妇，巨大儿7例，发生率为5%。回归方程预测的巨大儿数为0例，敏感度为0%，特异度为95%。本回归方程对于出生体重＜3000g的胎儿出现高估，对于出生体重≥4000g的胎儿出现低估，出生体重在3000g～3400g的胎儿回归方程的预测效果最好。

表2 不同腹围的新生儿出生体重及巨大儿发生情况比较

2.3 体重预测值回归方程验证结果

体重绝对误差值在0～50g以内胎儿18例，占比12.8%；体重绝对误差值在50～100g以内胎儿34例，占比24.1%；体重绝对误差值在100～150g以内胎儿14例，占比9.92%；体重绝对误差值在150～200g以内胎儿13例，占比9.21%；体重绝对误差值在200～250g以内胎儿18例，占比12.8%；体重绝对误差值在250-300g以内胎儿14例，占比9.92%；体重绝对误差值在300～700g以内30个，占比21.3%。绝对误差值＜250g作为预测符合标准。该方程预测胎儿体重符合率为68.8%（P＜0.05）。预测胎儿体重的不符率为31.4%，其主要原因是腹围边界显示不清，导致高估或者低估胎儿体重，从而减低准确率。腹围边界不清、包绕不全，导致预测体重高估或者低估（见图1）。

图1

3 讨论

胎儿体重是决定孕妇能否顺利分娩的重要因素之一。过高的估计胎儿体重会导致较高的剖腹产率，而过低估计会增加肩难产、窒息、产程延长和手术分娩的风险[6]。因而准确预测胎儿体重对能否顺利阴道分娩，产程停滞时解决方案的选择，骨盆偏小产妇能否阴道试产等均有至关重要的作用。

传统预测胎儿体重的方法是由临床医生测量孕妇的宫高、腹围运用公式或根据临床经验估算。该方法简便、快捷、经济、可重复性好，但由于孕妇的宫高、腹围受孕妇体型、腹壁脂肪厚度、羊水量、胎先露等影响，预测的准确性较差。本研究显示，孕妇宫高、腹围与胎儿体重存在相关性，相比于孕妇腹围，孕妇宫高受各因素影响小，相关系数为0.546（P＜0.05），差异有统计学意义。说明孕妇宫高是预测胎儿体重较稳定的母体因素。许多学者认为孕妇宫高、腹围测定的准确性除受操作者手法及熟练程度影响外，还因根据孕妇的高矮、胖瘦、腹壁脂肪层厚度、羊水量多少及先露高低等情况予以调整。

目前，超声推荐的预测胎儿体重的方法是Hadlock公式，对于正常胎儿，Hadlock公式是首选，因为它会导致较小的系统平均误差[6]。通过测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长可获得胎儿体重。本研究发现，胎儿腹围与出生体重的相关性为0.736（P＜0.05），较其他指标对出生体重的贡献大，说明单一指标胎儿腹围是预测胎儿体重最有效的参数，与大多数研究一致[4,7]。因为妊娠晚期胎儿体重的增加，主要与脂肪的堆积及肝糖原的储存有关，体现在超声上主要是腹围的增加[1]。且胎儿腹围受胎儿体位、胎儿入盆等因素干扰小，可以较准确测量。双顶径、头围与胎儿体重存在一定的相关性，测量准确可以增加预测胎儿体重的准确性，但晚孕期由于胎儿入盆、胎头位置低等因素影响，不能准确获得标准切面而产生误差。同时，晚孕期胎儿体重增加主要体现在软组织的发育，而胎头作为骨性标志，其预测胎儿体重的价值下降[8]。本研究中，股骨长与胎儿体重的相关系数为0.489（P＜0.05），对胎儿体重的贡献最小。究其原因，股骨作为骨性标志受遗传、个体发育等影响较大，同时晚孕期股骨生长缓慢的特点削弱了其与体重的关系[9]。

本研究显示，胎儿腹围对胎儿体重贡献最大，腹围的准确测量直接关系到预测胎儿体重的准确率。胎儿腹围不同，新生儿出生体重也就不同。胎儿腹围在31-31.9cm，平均出生体重2513g，体重范围为2300-2700g；胎儿腹围在32-32.9cm，平均出生体重2928g，体重范围为2600-3300g。因此，在已知胎儿腹围的基础上就可以估测出胎儿体重范围，从而指导临床决策。141例新生儿，巨大儿7例，在胎儿腹围＜34cm的胎儿中无一例巨大儿，胎儿腹围在34-34.9cm的胎儿中，巨大儿的发生率也只有2.2%。但随着胎儿腹围的进一步增加，新生儿平均出生体重及巨大儿发生率逐渐增加。对于腹围＞35cm，产科医生需高度注意巨大儿的发生，需结合临床测量指标及孕妇体型等因素从新评估骨盆出口和产程进展，预防肩难产的发生[7]。

研究中回归方程考虑了母体和胎儿两方面的因素，因此其准确性较其他单一因素要高。由表1可以看出，临床联合超声所得回归方程的确定系数为0.607，说明该方程可以解释60.7%的胎儿的出生体重。为了解影响预测准确性的因素，分析了60.7%的胎儿的超声参数及母体参数因素，发现其预测准确的原因主要是：①母体体型适中，腹壁脂肪层薄，超声图像清晰；②胎儿生产发育匀称，羊水适中，标准测量切面容易获取。母体体型肥胖、皮下脂肪层厚导致超声图像质量差，影响预测胎儿体重的准确性[10-13]，然而Maritza等人[14]没有发现母亲BMI与超声波预测出生体重的准确性之间存在关联。该方程不能解释39.3%的胎儿出生体重，可能是由于该方程对低体重儿高估及对巨大儿低估导致，Kehl等人[15]也发现类似情况。141例胎儿，巨大儿7例，本回归方程预测的胎儿体重无一例巨大儿，发生率为0%，出现了巨大儿体重低估现象。出现低估的原因有：①宫腔容积有限，巨大儿更容易因胎肢挤压腹部，致使腹围受压变形，测值偏小（见图1）；②受本地区孕妇体型及胎儿入盆的影响，致使孕妇宫高测值偏小；③影响胎儿体重的因素众多，而纳入的因素少；④与操作者熟练程度、羊水量多少、胎盘位置、孕妇腹壁脂肪厚度等也有一定关系。

综上所述，本回归方程公式简单、数据易测量、对非巨大体重的胎儿诊断价值高，可为临床及产科一线提供参考依据及制定有效的分娩方式，减少产后母婴并发症的发生。应特别指出的是，本研究对象均为≥37周的胎儿，并非任何时期的胎儿都适用于本公式；对孕周＜37周的胎儿及体重≥4000g的巨大儿是否适用，仍需临床大样本数据进行补充和验证。同时，影响胎儿体重的因素众多，本研究只纳入了两个因素进行分析，为了提高预测的准确性，下一步需增加样本量及纳入更多因素进行验证。