小青龙汤合二陈汤加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘痰湿蕴肺证的临床疗效及对临床症状和肺功能的影响※

任宇哲 于 宙 陈 宏 杨泽一 杨祥正

[北京中医药大学深圳医院(龙岗)儿科，广东 深圳 518100]

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)为儿童最常见的呼吸道变应性疾病，好发于春秋季节，具有哮喘典型的咳嗽、喘息表现，病情缠绵难愈，及时有效治疗是防止其进一步发展为支气管哮喘的关键[1]。CVA的病理生理发展与嗜酸性粒细胞浸润密切相关，变态反应性重塑导致气道高反应性是病理发展的显著特点[2-3]。CVA虽致死率较低，但临床较难治愈，给患儿生长发育和学习生活均带来了严重的影响。近年来，临床医师一直致力于CVA的诊疗实践，但西药长期应用效果不佳[4-5]，故提高临床远期疗效是关注重点。近年来，多种经典方剂如小青龙汤、二陈汤等治疗CVA均取得了一定疗效[6-7]。痰湿蕴肺证是CVA最常见证型。2019-01—2019-06，我们采用小青龙汤合二陈汤加减治疗CVA痰湿蕴肺证患儿44例，并与孟鲁司特钠咀嚼片治疗44例对照，观察近期、远期临床疗效及对患儿临床症状和肺功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部88例均为北京中医药大学深圳医院(龙岗)儿科门诊CVA痰湿蕴肺证患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组44例，男23例，女21例；年龄6～10岁，平均(8.61±0.84)岁；病程6～20 d，平均(13.40±4.32)d。对照组44例，男24例，女20例；年龄6～11岁，平均(8.54±0.91)岁；病程7～18 d，平均(13.36±4.40)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[8]CVA诊断标准：①咳嗽持续大于4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和(或)峰值呼气流速(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)≥20%；⑥个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上①～④项为临床诊断基本条件。

1.2.2 中医辨证标准 符合《中医儿科常见病诊疗指南》[9]中痰湿蕴肺证辨证标准。主症：①咳嗽；②痰多，色白而稀。次症：①胸闷；②纳差；③神乏困倦。舌脉：舌淡红，苔白腻，脉滑。具备主症2项，次症至少2项，参考舌脉，即可辨证。

1.2.3 纳入标准 符合上述CVA临床诊断，且符合痰湿蕴肺证辨证标准；年龄6～11岁；就诊前未服用影响本疗效观察的相关药物；患儿可配合完成肺功能检查及各症状评分测试；家长或受试者监护人知情同意，并签署知情同意书；本研究经北京中医药大学深圳医院(龙岗)医学伦理委员会审查通过。

1.2.4 排除标准 患有先天性呼吸系统、先天性免疫系统疾病；近1个月有口服、肌肉注射、静脉滴注糖皮质激素和免疫治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予孟鲁司特钠咀嚼片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130054)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 予小青龙汤合二陈汤加减治疗。药物组成：炙麻黄6 g，桂枝6 g，细辛2 g，陈皮6 g，茯苓6 g，法半夏8 g，地龙6 g，五味子6 g，桃仁6 g，甘草15 g，白芍15 g。日1剂，水煎2次取汁100 mL，分早、中、晚3次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月。

1.4 观察指标 观察2组治疗前、近期(治疗后)及远期(治疗后3个月)主症评分、次症评分、肺功能指标变化情况。统计2组不良反应发生情况。①临床症状评分(自拟)。评分标准见表1。②肺功能指标。包括肺功能大气道指标[第1 s用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)]和肺功能小气道指标[用力呼气25%的呼气流速占预计值百分比(MEF25%pred)、MEF50%pred、MEF75%pred和最大呼气中段流速占预计值百分比(MMEF%pred)]，采用Master screen Paed型儿童肺功能仪检测，仪器购自德国Jaeger公司。

表1 临床症状评分表

1.5 疗效标准(自拟) 比较2组近期及远期疗效。显效：临床主症评分均≤1分，次症完全消失，且常规检查指标无异常；有效：各症状评分均低于2分，且常规检查指标较治疗前有所改善；无效：各项临床症状及常规检查指标无改善或恶化。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，治疗后2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后及治疗后3个月临床症状评分比较 见表3。

由表3可见，治疗后及治疗后3个月2组各临床症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后3个月2组均较本组治疗后降低(P<0.05)，治疗后3个月治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。2组各临床症状评分治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组治疗前后及治疗后3个月临床症状评分比较 分，

2.3 2组治疗前后及治疗后3个月肺功能指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后及治疗后3个月肺功能指标比较

由表4可见，治疗后及治疗后3个月2组各肺功能指标均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后3个月2组均较本组治疗后升高(P<0.05)，治疗后3个月治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。2组肺功能指标治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 安全性观察 2组血、尿常规检查均无异常。对照组患儿发生轻微喉部不适1例，轻微发热2例，3 d后自行缓解。治疗组患儿发生喉部不适1例，3 d后自行缓解。

3 讨论

CVA作为一种高发于儿童的异质性呼吸道疾病，给患儿的生活质量带来了严重的影响。我国一项城市哮喘儿童流行病学调查显示，粗略统计我国CVA儿童可达200万人[10]。目前，我国CVA防治情况仍然不容乐观，患病率更是逐年升高，我国城市儿童患病率已经由2000年的1.59%上升到2010年的2.11%，成为全国临床关注的重点疾病之一[11]，世界卫生组织(WHO)将CVA列为21世纪重点防治疾病[12]。CVA发病及病情进展均与变应原有着密切的关系，西医对CVA患儿的临床治疗，除让患儿避免接触变应原和免疫治疗外，多采用支气管扩张剂或糖皮质激素等药物治疗。孟鲁司特钠是一种选择性白三烯受体拮抗剂，能特异性拮抗半胱氨酸白三烯受体，对哮喘有预防及治疗作用，孟鲁司特钠临床应用耐受性良好，不良反应轻微，但其长期、潜在的副作用给临床应用带来影响，其主要原因在于不能改变CVA患儿疾病的自然进程，尤其不能有效避免患儿免疫功能低下对治疗效果的影响[13-15]。CVA患儿的临床治疗最值得关注的是病情的复发，即远期预后问题，而中医药治疗可收到较好的远期疗效。

CVA属中医学“哮喘”范畴。中医学认为，CVA的发生是内外因相互作用的结果，内因多与先天禀赋不足有关，外加后天失养等原因，致肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏于肺，外因风寒之邪、七情、疲劳等触发，致使气机不畅，肺气不降，肺失清肃而胸闷、咳嗽。正如李用粹《证治汇补》中曰：“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮。”综上，CVA病位在肺，以风、痰、虚为主要致病因素，痰湿蕴肺证是CVA常见辨证分型[16-17]，治以“治痰为先，温肺为辅”。方予小青龙汤合二陈汤加减，小青龙汤出自《伤寒论》，为解表剂，具有辛温以解表、解表以散寒、温肺以化痰的功效，二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，为经典祛痰剂，不仅可燥湿化痰，亦可理气和中，两方均主治痰湿证，且可起到治疗痰湿蕴肺证的作用[18-19]。方中以炙麻黄、桂枝为君，宣肺平喘，解表散寒，温肺化痰；细辛、法半夏、陈皮、茯苓、地龙为臣，温肺化饮，燥湿理气化痰，健脾利湿平喘；五味子、桃仁、甘草、白芍为佐药，敛肺滋肾，止咳平喘。诸药合用，共奏燥湿化痰、温肺止咳之功。

本研究结果显示，治疗后2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后及治疗后3个月各临床症状评分均降低(P<0.05)，治疗组治疗后3个月均低于对照组同期(P<0.05)。可见小青龙汤合二陈汤加减治疗CVA痰湿蕴肺证的远期疗效更佳，且在改善远期临床症状方面显示出了较大的优势。

有报道显示，变态反应及气道炎性反应与小儿CVA发病密切相关，尤其是气道炎性反应所导致的气道功能受限是小儿CVA急性发展的重要原因，而肺功能下降是影响小儿变态反应及气道炎性反应的关键因素[20-21]。肺功能可评估CVA患儿气道高反应性、气流受限程度、气道可逆性等，其中肺功能小气道指标(如MEF25%pred、MEF50%pred、MEF75%pred及MMEF%pred等)主要反映患儿远端气道的受阻程度，而肺功能大气道指标(如FEV1/FVC、FEV1%pred等)主要反映肺潮气功能[22-23]。通过检测肺功能指标有助于了解患儿肺功能损害程度，以评估临床治疗效果。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后及治疗后3个月2组肺功能指标均显著升高(P>0.05)，且在治疗后3个月，治疗组肺功能指标均优于对照组(P<0.05)。提示小青龙汤合二陈汤加减能显著改善CVA痰湿蕴肺证患儿肺功能，有较好的远期疗效。我们认为其改善肺功能的可能原因，在于小青龙汤合二陈汤加减治疗可提升患儿机体免疫力，可避免小气道指标异常所导致的气道受阻和肺功能大气道指标异常所导致的肺潮气功能异常，从而改善患儿肺功能[24]。

综上所述，小青龙汤合二陈汤加减治疗小儿CVA痰湿蕴肺证疗效确切，能改善患儿临床症状，提高患儿肺功能，近期疗效与孟鲁司特钠口服相当，远期疗效优于孟鲁司特钠治疗，值得临床推广。