阿德福韦酯致低磷性骨软化症分析1例

王俊杰，史栋梁，郭中华，杨少祥

（河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）骨病一科，河南 郑州 450000）

0 引言

阿德福韦酯（Adefovir dipivoxil, ADV）是核苷酸类抗病毒药物，在临床上广泛应用于慢性乙型肝炎的治疗[1]。研究发现，长期应用阿德福韦酯可引起肾损伤，进而导致低磷性骨软化症、骨质疏松[2]。笔者通过对河南省中医院骨病一科确诊的1例低磷性骨软化症患者进行报告，并进行分析、总结。

1 病例资料

1.1 患者张某，男，64岁，以“多关节肿痛伴活动受限1年余。”为主诉于2020年03月收入河南省中医院骨病一科。患者于1年前无明显诱因出现左膝关节、右踝关节肿痛，行走困难，遂至郑州市骨科医院、河南省省直第三人民医院等多家医院住院治疗，症状无明显缓解。后病情进行性加重，并出现左髋关节肿痛、活动受限，为系统诊治，遂至我院就诊。

1.2 既往史

既往慢性乙型肝炎病史，口服阿德福韦酯治疗；否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史；否认有“结核”等传染病病史；否认有“外伤、手术、献血及中毒”等病史；否认“粉尘、放射性物质”接触史；预防接种史不详；余系统无特殊病史可载。否认有药物、食物及其他过敏史。

1.3 入院检查示

双髋关节CT示：1.左侧股骨头下可疑骨折，请结合临床及相关检查；2.双侧髋臼骨质增生。MRI（双髋关节、左膝关节、左踝关节）示：1.左侧股骨颈异常信号，考虑疲劳骨折并股骨头颈、转子间骨髓水肿。建议随访复查及结合SCT检查；2.右侧髋臼轻度骨髓水肿；3.左侧髋关节少量积液；4.左膝退行性变；5.股骨远端、胫腓骨近端骨髓水肿；6.左膝内、外侧半月板前后角损伤（Ⅱ度）；7.左膝关节少量积液；8.右胫骨远端及跟骨异常信号，考虑疲劳骨折；9.右踝关节诸骨、诸跗骨多发骨髓水肿；10.右小腿下部及踝关节周围皮下软组织水肿。

（髋关节MRI）

1.4 生化检查示

血常规、CRP、红细胞沉降率、肝肾功能、抗链球菌素O、尿常规测定均在正常范围。骨源性碱性磷酸酶（BAP）：62.11ug/L，磷（PHOS）：0.48mmol/L，骨钙素OCN（N-MID）：22.20ng/mL，甲状旁腺激素（IPTH）:32.0pg/mL，25-羟基维生素D:12.0ng/mL,β-胶原特殊序列（β-CTX）：0.80ng/mL，总Ⅰ型胶原氨基端延长胎（PⅠNP）:84.00ng/mL。

2 诊断与治疗

入院后结合患者病史及症状，请内分泌科、肾病科会诊，明确诊断为：低磷性骨软化症，原因为长期口服阿德福韦酯所致。治疗上予停用阿德福韦酯，更换为恩替卡韦片，同时给予补充碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸，并予双磷酸盐类药物对症应用。经积极治疗，患者右踝关节、左髋关节、左膝关节肿痛较前明显缓解，行走较前明显改善。

3 讨论

阿德福韦酯因其不良反应较少，治疗费用较低等优势，在临床上应用广泛[3]。阿德福韦酯的应用，可导致范可尼综合征、低磷性骨软化症的发生，临床报道日益增多[4]。该品主要通过肾脏代谢，所以具有一定的肾毒性[5]。生化检查发现：患者低磷血症。部分研究表明：阿德福韦酯导致的低磷血症与服用时间、剂量有相关性[6]。对于多关节的肿痛，无论是分诊护师、接诊医师都容易按照单纯的骨质疏松症、滑膜炎等骨科相关疾病考虑，而忽视了阿德福韦酯应用后所造成的病理表现，容易造成误诊、漏诊，而当诊断错误后，治疗效果不佳，既加重了病情，又无疑增加了治疗成本，所以对于应用阿德福韦酯的患者，要定期监测各项生化指标及骨密度，尤其是肾功能、电解质、尿常规等，一旦发现患者出现不同程度的骨痛，则首先应考虑是否为该药物应用引起。确诊后，应立即更换抗病毒药物，找到患者适应的对应药物，补充钙质，纠正低磷血症。低血磷性骨软化症可分为先天性（遗传性、散发性）和继发性（肿瘤相关性和药物性），因此对于低血磷性骨软化症的诊断，还需评判肿瘤、恶病质及其他药物干扰，必须要结合患者实验室检查及患者病史、用药史等[7]。根据院外随访情况发现，患者2020年10月复查电解质显示：磷（PHOS）:0.48mmol/L，骨钙素OCN（N-MID）:17.01ng/mL，甲状旁腺激素（IPTH）:26.0pg/mL,25-羟基维生素D:17.3ng/mL，β-胶原特殊序列（β-CTX）:0.26ng/mL,总Ⅰ型胶原氨基端延长胎（PⅠNP）:26.00ng/mL，肝肾功、血常规、尿常规等结果均在正常范围，患者左髋关节、右踝关节、左膝关节疼痛已明显减轻，活动较前明显改善，已恢复正常生活。从该例患者的预后来看，预后良好。将该病例报道，以期为临床医师提供思路。