阿德福韦酯治疗乙肝应注意什么

张旭东

阿德福韦酯是近年来研制开发的核苷类似物，其商品名有名正、代丁等。因其很好地保持了药物的高活性和高稳定性，具有较强的抗HBV作用，适用于HBeAg阳性，HBVDNA>105拷贝／毫升；HBeAg阴性，HBVDNA>104拷贝／毫升及ALT升高≥2倍正常值上限的成年慢性乙型肝炎患者。美国2006年《慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范》明确指出，阿德福韦酯为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝、代偿期和失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗的一线用药。我国《慢性乙型肝炎防治指南》也将阿德福韦酯列为慢性乙肝抗病毒治疗的一线用药，尤其适用于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。但在应用阿德福韦酯治疗的过程中，应该注意以下几个问题。

1近年研究发现，阿德福韦酯亦能产生耐药突变，但发生较慢较少。耐药突变的表型为rtN236T和rtA18V。用药过程中因各种原因停药后，可引起肝炎病情急性加重，甚至发生肝功能失代偿。因此，阿德福韦酯必须长期治疗，不可过早停药。停药后应密切随访病情变化，发现ALT升高者，可用甘草酸制剂等进行保肝治疗，也可用阿德福韦酯再治疗。

2出现下列情况者可以考虑停药：HBeAg阳性患者在使用阿德福韦酯治疗发生HBeAg／抗-HBe血清转换后，继续治疗6个月，检测确认疗效巩固，可考虑中止治疗。HBeAg阴性患者建议长期治疗，至少达到HBsAg发生血清转换或失去疗效再停药。

3在应用阿德福韦酯的治疗过程中，如果拟停药，必须权衡利弊，同时由有经验的医生对患者进行严密监测。发生失代偿肝病或肝硬化失代偿的患者，专家不推荐停药，以防止病情恶化。

4阿德福韦酯的不良反应主要为肾毒性，表现为血清肌酐升高，血清磷降低，而且随剂量的增大，肾毒性越明显。研究表明，当剂量大于30毫克／日时，可出现肾毒性。目前治疗剂量为10毫克／日，一般无肾毒性发生。但疗程较长时，需监测血清肌酐水平。

5因阿德福韦酯具有肾毒性，故肾功能不全的患者需要调整给药期间。如肌酐清除率≥50毫升／分钟的患者，不需要调整给药期间；肌酐清除率在20～49毫升／分钟之间的患者，推荐剂量为10毫克，每48小时1次；肌酐清除率在10～19毫升／分钟之间的患者，推荐剂量为10毫克，每72小时1次；血透析的患者透析后，推荐剂量为10毫克，每7天1次。

6对核苷类药物过敏者、骨髓移植者、不合作或依从性不良的患者禁用。