艾滋病合并马尔尼菲青霉病患者舌象观察

李伟新，文乐敏，欧健，伍秋云

（南宁市第四人民医院/广西艾滋病临床治疗中心（南宁），广西 南宁）

0 引言

获得性免疫缺陷综合征（AIDS），简称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以T淋巴细胞功能缺陷为主的一种免疫缺陷病[1]。艾滋病常合并多种机会性致病菌感染，有的甚至出现肿瘤性疾病，该病是人类面临的主要疾病威胁之一。马尔尼菲青霉病（PenicillosisMarneffei, PSM）是由马尔尼菲青霉菌（Penicil-liumMarneffei, PM）感染引起的一种机会性真菌感染性疾病，80%的PSM患者具有免疫缺陷。马尔尼菲青霉菌病发展迅速，预后差，病死率较高，全球每年约有5000例死亡口[2]，其生存率与早期诊断密切相关。舌象是中医诊断疾病的一个重要指标，能够反应人体气血的盛衰，病邪的深浅，疾病的转归，能够反应机体的生理及病理变化。本研究旨在探讨艾滋病合并马尔尼菲青霉病病情严重程度与舌苔变化的关系，以提高对该病患者病情演变的认识及指导临床治疗，提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本观察选择我院从2016年1月至2019年6月确诊的艾滋病合并马尔尼菲青霉病患者共257例，艾滋病的诊断依据符合中华医学会艾滋病诊疗指南的标准[3]，马尔尼菲青霉病诊断为血培养，骨髓培养出马尔尼菲青霉菌确诊。舌象依据中医临床舌诊图谱[4]进行判断。其中男性164例，女性93例，年龄 18～60 岁，平均（42.3±7.5）岁。

1.2 研究方法

本研究运用回顾性研究方法，搜集患者的舌苔信息并记录。舌象采集拍摄时间为上午9～10时，自然光线，距离为40 cm。舌象观察包括舌质和舌苔。本组患者均取坐位或仰卧位，将舌自然伸出，在充足自然光下观察其舌质及舌苔，排除其他干扰因素。此外，HIV抗体阳性由广西疾病预防控制中心用免疫印痕试验确诊，T淋巴细胞亚群采用BD FACSCalibur流式细胞仪监检测。马尔尼菲青霉菌培养鉴定：无菌条件下取骨髓、血液、皮肤组织、胸水等接种于沙氏琼脂。

1.3 观察指标

本研究观察指标包括舌质和舌苔，前者包括淡红、红、绛红、紫暗，后者又分为薄白、白腻、腐腻、薄黄、黄腻、少苔或无苔。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0版统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究结果显示，在舌质改变中，红色舌质患者占比最大，达44.4%（114人），绛红占比33.9%（87人），淡红占18.3%（47人），紫暗最少，占3.5%（9人）。而在舌苔变化中，薄白占 15.2%（39人），白腻占 24.5%（63人），腐腻 20.2%（52人），薄黄19.1%（49人），黄腻8.6%（22人），少苔或无苔12.5%（32人），各组占比差异不大。

表1 各组占比比较（n, %）

3 讨论

马尔尼菲青霉病1973年首次报道于马来西亚，1988年后因AIDS在东南亚流行后病例数明显增多，也是一种地域性的机会性感染病。我国第1例病报道于1984年，目前以南方地区患病率较高[5]。马尔尼菲青霉病是HIV感染患者常见的机会性感染性疾病，患病率随艾滋病毒感染人数有一定相关性。自从Capponi等从竹鼠中分离出马尔尼菲青霉菌，啮齿动物就被确认为马尔尼菲青霉菌感染的自然宿主[6]。

马尔尼菲青霉病通常隐匿发病，可损害全身多个系统器官，临床表现差异很大，缺乏特异性。大多数马尔尼菲青霉病患者会出现不明原因的发热、肺部感染、口腔损害等。此外，当累及造血系统时，可出现贫血、血小板减少、白细胞减少等。部分患者可能会出现肝损害、皮疹及淋巴结肿大等症状。其中出现在躯干和头颈部皮肤的多发性斑丘疹是首发症状，以后逐渐进展，并出现坏死及淡黄色分泌物，分泌物涂片镜检可发现马尔尼菲青霉菌。发热多为高热，可表现为不规则热和弛张热等[7]。可有全身淋巴结肿大，以颈部多见多见，给予有效抗真菌治疗后淋巴结肿大可减轻或消失。部分病人可出现消化系统受累，表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良等症状。腹部CT可见淋巴结肿大、肝脾肿大、腹水等，腹水多为乳糜性，可能与淋巴组织受破坏等有关。少数患者合并关节损害，以大关节为主，X线检查常提示多发骨质破坏。鉴于以上特点，当艾滋病患者出现上述症状时应警惕真菌感染，尤其是马尔尼菲青霉菌感染可能，需积极完善相关检查，尤其是病原学检查，以便及时诊断及治疗。

马尔尼菲青霉菌是迄今为止所发现的唯一能够致病的双相菌，在不同的温度条件下产生不同的临床特征，但确诊时间不定，依培养结果而定。马尔尼菲青霉菌感染主要通过外周血培养或骨髓培养鉴定等检查以明确诊断。本组的马尔尼菲青霉病确诊病例中，培养出马尔尼菲青霉菌的时间，最短为3 d，最长为21 d，平均为10 d，培养时间较长，对培养条件要求较高，给临床及时诊治带来困难。在艾滋病的患者中，有报道其舌象表现有多样性[8]，但尚未见对艾滋病合并机会性感染的单个疾病的舌象观察报道。

本研究结果显示，在艾滋病合并马尔尼菲青霉病的患者中，舌质改变以红舌为主，红绛舌其次，淡红舌较少，紫暗最少，仅占3.5%（9人）。以上数据表明，卫分证以淡红舌为主，气分证以红舌为主，营分证以绛红舌为主，血分证以紫暗为主[8]。结合舌苔改变可见，卫分证和气分证以腐腻苔或白腻苔为多见，营分证和血分证主要表现为少苔或无苔。结合患者病情分析，随着病情加重，舌质颜色由浅变深，舌苔由多变少或无。同时，舌质改变还提示在艾滋病合并马尔尼菲马尔尼菲青霉病患者中，主要还是以气血虚为主要病理过程，舌苔变化提示我们在艾滋病合并马尔尼菲青霉病的患者中，其疾病发展规律符合中医卫气营血辨证的规律，提示在对艾滋病合并马尔尼菲青霉病的中医治疗中，调节气血可能是其中治疗的有效方法。

目前，艾滋病合并马尔尼菲青霉病的治疗以西医治疗为主，从两个方面入，一是治疗艾滋病；二是治疗合并症。抗真菌治疗是治疗该病的重要手段，两性霉素是常用药物，首日1 mg，第2天3 mg，第 3天 5 mg，此后每日增加5 mg，直至0.6～0.7 mg/（kg·d）的治疗量，总疗程8周。亦可用伏立康唑注射液首日 6 mg/（kg·d），次日 4 mg（kg·d），静脉滴注治疗1周后，改为伏立康唑胶囊口服200 mg/d，治疗8周。现有治疗措施效果不佳，可能与患者免疫功能低下、多系统器官损害、营养不良、合并其他疾病及耐药等多种因素有关。中医药在艾滋病合并马尔尼菲青霉病的治疗中目前有少量尝试，还没有标准化的有效治疗方案，中医药在该疾病的治疗中应该发挥有益的作用，这方面需要更进一步的研究。

4 结论

马尔尼菲青霉菌作为机会性致病真菌，主要引起免疫功能低下者感染如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、长期免疫性治疗的患者、营养不良患者等，导致马尔尼菲青霉病，引起多系统器官损害，临床表现多样，无特异性。在免疫功能低下的患者中出现非典型感染及多发损害时，一定不能忽视合并马尔尼菲青霉病可能，否则可能延误诊治，使患者预后不良。本研究提示，舌质、舌苔的变化与病情严重程度有关，病情越重，舌质越深，舌苔越少；同时，舌苔、舌质改变作为气血改变的表证，提示调节气血在疾病治疗中可能有重要意义。然而，本研究也存在一定的不足，主要是纳入研究的病例较少，需要更多的研究进一步阐明舌质、舌苔变化与疾病的关系及相互作用机制，为该病的早期诊断提供更多的可能，同时提供新的治疗手段。