益气消癥方配合周期疗法治疗子宫内膜异位症痛经的临床观察

许明桃 郑玮琳 梁雪芳 曹立幸 陈韵婷

1广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院妇科（广州510120）；2广州中医药大学第二临床医学院（广州510405）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs，以下称“内异症”）是一种妇科常见的疑难疾病，疼痛是内异症的主要临床症状，其中70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等［1］。近年来，内异症发病率呈上升趋势，发病年龄日趋年轻化。目前西医对内异症痛经的治疗，主要包括药物治疗和手术治疗，手术治疗内异症疼痛的效果有局限性，尤其是Ⅲ～Ⅳ期内异症术后疼痛年复发率高达10%～20%［2］，因此，药物治疗是大部分患者首选的治疗措施。口服避孕药是治疗子宫内膜异位症疼痛经的一线用药，疗效明确，安全性好［3］，但也有其不良反应及用药禁忌。相对而言，中医治疗内异症痛经注重扶正驱邪，标本兼治，可有效改善患者临床症状和整体健康状态。司徒仪教授的经验方益气消癥方，主要围绕内异症血瘀的病理实质以及气虚的内因，辨病与辨证相结合，并顺应月经周期，因人施治，取得了良好的临床疗效。本研究以司徒仪教授的经验方益气消癥方配合周期疗法治疗内异症痛经，取得了满意的疗效，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2018年12月在广东省中医院妇科门诊就诊的气虚血瘀型内异症痛经患者55例作为研究对象，按随机数字表法分为治疗组28例和对照组27例，治疗过程中5例病例脱落，其中治疗组有3 例脱落，对照组有2 例脱落。治疗前两组患者的年龄、病程、孕产史、痛经VAS评分、中医证候评价、CA125 水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups M（P25，P75）

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准（1）参照中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》符合内异症的西医诊断标准；（2）参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床指导原则”，中医辨证符合气虚血瘀证诊断；（3）年龄＞18 岁，＜48 岁，月经周期规律；（4）知情同意者。

1.2.2 排除标准（1）对本药过敏；（2）合并盆腔感染、妇科恶性肿瘤等；（3）合并全身器官严重疾病及肝肾功能不全者；（4）卵巢子宫内膜异位囊肿＞5 cm 或伴卵巢其他类型囊肿或实性型肿块；（5）正使用激素治疗本病或停服治疗本病西药未满3 个月、中药未满1 个月者；（6）合并严重的神经、精神疾病者；（7）妊娠期、哺乳期或备孕妇女；（8）正在参加其他药物临床试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药组以益气消癥方（组成：黄芪20 g，党参20 g，白术10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参10 g，炙甘草6 g 等）为主方，配合月经周期加减，煎药内服。（1）经期方：益气消癥方去三棱、莪术、丹参，加延胡索10 g，香附10 g，白芍10 g；（2）经后期方：益气消癥方；（3）经前期方：益气消癥方去三棱、莪术，加益母草15 g，香附10 g，当归10 g。根据患者月经周期选方，服法：每日一剂，水煎取汁200 mL，温服。连续服药3 个月经周期。

1.3.2 对照组于月经周期第5 天开始服妈富隆（本品为复方制剂，每片含去氧孕烯150 mg、炔雌醇30 μg），每天一片，连服21 d，共服药3 个月经周期。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评估治疗前后对患者疼痛进行客观评估。采用视觉模拟评分（Visual Analog Scales，VAS）法，0 分代表无痛，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～6 分为中度疼痛，7 ～10 分为重度疼痛。

1.4.2 中医证候评价参考《中药新药临床研究指导原则》对患者进行中医证候评分，由两位副主任以上医师对患者疼痛程度及相关气虚血瘀症状，包括主要症状及次要症状的变化进行记录、评分，以保证评价的客观性及一致性。

1.4.3 CA125分别于治疗前后非经期检测患者血清CA125 水平。

1.4.4 安全性评价治疗前后分别空腹测定患者血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（urea），并记录有无不良事件。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据统计分析。基线人口学特征中连续型变量如果服从正态分布用均数±标准差表示，否则用中位数和四分位数表示。计量资料用独立样本t检验，若非正态性或方差不齐资料，用非参数秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛经VAS 评分比较治疗后，两组患者痛经VAS 评分较治疗前均显著下降（P＜0.05），治疗两组的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后痛经VAS 评分比较Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 两组患者治疗前后痛经VAS 评分比较Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

组别中药组妈富隆组t 值P 值例数25 25治疗前7.67±1.81 7.64±1.66 0.041 0.968治疗后3.64±1.78 4.02±1.90-0.731 0.468 t 值7.910 7.190 P 值＜0.001＜0.001

2.2 中医证候评价比较治疗后，两组患者的中医证候积分均显著下降（P＜0.05），治疗前两组中医证候积分组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组中医证候积分差异有统计学意义（P＜0.05），表明中药组在改善中医证候方面优于妈富隆组。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候评价比较Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

表3 两组患者治疗前后中医证候评价比较Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

组别中药组妈富隆组t 值P 值例数25 25治疗前9.60±2.26 9.52±2.06 0.131 0.900治疗后3.96±1.34 6.32±2.32-4.400＜0.001 t 值10.760-5.150 P 值＜0.001＜0.001

2.3 血清CA125 水平比较两组治疗前与治疗后CA125 水平均不符合正态，用配对样本的秩和检验，两组血清CA125 水平与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 安全性评价治疗前后分别检测患者ALT、AST、Cr、urea，结果显示两组患者上述指标在治疗前后均在正常参考范围，治疗期间未发生不良事件。

表4 两组患者治疗后血清CA125 变化比较Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

表4 两组患者治疗后血清CA125 变化比较Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

组别中药组妈富隆组t 值P 值例数25 25治疗前70.95±54.99 115.34±102.97-1.900 0.070治疗后70.57±48.34 112.10±101.88-1.840 0.070 t 值0.026-0.093 P 值0.980 0.926

3 讨论

迄今为止，内异症疼痛的机制尚未明确，相关研究报道表明，内异症疼痛可能与炎性因子的异常、神经纤维的异常表达、神经生长因子及其受体的异常等多种因素有关［4-6］。内异症疼痛机制是一个复杂精密的网络系统，包括盆腔炎症反应、雌激素失调、血管生成、神经纤维机制等方面［7］，多种因素共同协同介导疼痛的发生。

作为内异症痛经治疗的一线用药——口服避孕药，虽疗效确切，但也有其不良反应及用药禁忌。突破性出血、体重增加、胃肠道反应是口服避孕药最常见的药物不良反应［8-9］。另外，长期口服避孕药可能增加深静脉血栓、心血管疾病等严重不良事件的风险［10-11］。

目前公认内异症的核心病机为血瘀［12］。《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作，惟妇人有之，……总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成矣”。瘀血既是内异症的致病因素，也是疾病发展过程中的病理产物。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，内异症是一种长期的慢性疾病，久病耗伤正气。经水者，以血为体，以气为用，气血行，则阴阳通以荣于身也，正气亏虚，气虚血滞，无力流通，不通则经行作痛。因此，“血瘀”和“气虚”是内异症痛经的主要病机，患者常常呈现出虚实夹杂之症。

本研究益气消癥方为名老中医司徒仪教授常用的经验方，针对内异症患者“血瘀”和“气虚”的病机而设立，主要应用于气虚血瘀型内异症痛经患者，方中以黄芪为君，配伍党参、白术益气健脾以固其本。黄芪具有益气升提之效，被誉为“补气圣药”，现代药理研究表明，黄芪具有显著的免疫调节和抗氧化作用［13］。党参具有补中益气、健脾和胃、生津养血之功效，药理研究表明其具有抗缺氧、耐疲劳、增强机体免疫力的作用［14］。白术具有健脾益气、燥湿利水的功效，药理研究表明白术具有抗炎、胃肠调解功能的作用［15］。三棱为血中气药，善行气中之滞；莪术为气中血药，善破血中之结，两者相须为用，攻专破血消癥、行气止痛。张锡纯谓：“莪术、三棱性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品不能建此奇功，此莪术、三棱独具之良能也”。有研究表明，三棱莪术配伍应用对大鼠实验性EMs 有良好的改善作用，其作用与减少腹腔液中炎症因子的产生，抑制子宫内膜细胞的异位侵袭和种植有关，且配伍用药的效果优于单独应用［16］。丹参有活血化瘀、调经止痛之功效；延胡索“能行血中气滞，气中血滞”，具有活血、行气、止痛之功效；当归能补血活血、调经止痛、润肠通便，被称为“血中之圣药”；甘草缓急止痛，调和诸药。全方消补共用，标本同治，共奏益气消癥、理气止痛之效。芪、参诸药与三棱、莪术配伍，益气化瘀消癥，祛邪而不伤正，其理论源于“理冲汤”，方中“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药，以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺”［17］。

月经有气血盈亏的周期性变化，周期疗法是根据月经周期不同时期阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，结合妇科疾病的病机特点进行分期用药。月经期血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，胞宫泻而不藏，气血以下行为顺。因此，内异症痛经患者经前用药以益气化瘀、活血通经为主，方中佐以理气化瘀之品，使气顺血和，血行顺畅，通则不痛。月经期血室正开，经血下行，患者多有下腹、肛门坠痛、腰骶酸痛等症状，部分合并月经量多，因此，方中去三棱莪术以防破血动血，加用延胡索、香附等以加强理气止痛之效。经后胞宫空虚，胞宫藏而不泻，基于患者气虚血瘀本质，治以益气化瘀消癥，一方面益气健脾固其本；另一方面，予活血消癥之品促进内异症病灶的消散及吸收，攻补兼施，标本同治。

本研究结果显示，治疗后两组患者的痛经VAS 评分、中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05）；两组在痛经VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05），显示两组在改善痛经疼痛程度方面效果相当。在中医证候方面，中药治疗组在中医证候改善方面效果优于西药对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示益气消癥方配伍周期疗法在改善患者气虚血瘀证候方面，更具有优势。

CA125 与内异症的发生和发展密切相关，是评价内异症疗效的有效生物学标志物［18］，本研究显示，两组患者治疗后血清CA125 水平较治疗前有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与研究例数偏少、治疗周期偏短等因素相关，需下一步扩大研究例数，并延长治疗周期以进一步评价。治疗过程中两组均未出现明显的不良反应和肝肾功能异常情况。综上所述，益气消癥方配合周期疗法能有效缓解气虚血瘀型内异症痛经患者的疼痛症状，改善气虚血瘀中医证候，并具有较高的安全性，为内异症痛经患者提供一种优化的中医治疗方法。