脑卒中患者护理质量敏感指标研究进展

2021-06-04何秀梅佘东立马倩玉

卫生职业教育 2021年10期

何秀梅，佘东立，李爽，马倩玉

（甘肃省人民医院，甘肃兰州 730000）

根据我国第3次人口死因调查，脑卒中居于首位[1]。中国每年新发脑卒中患者超过200万，是导致我国成年人群死亡、残疾的主要原因[2]。此外，脑卒中还具有高发病率、高复发率、高致残率、高病死率的特点，严重威胁着国民生命安全和生活质量。在脑卒中的预防、救护、诊治、康复的每一个环节，护理工作都贯穿其中[3]，并且对于卒中的预后起着极其重要的作用。因此，各国护理人员都致力于筛选出那些重要的指标，从而能够以点带面地反映护理质量的重要部分以及护理质量的提升程度，以保证患者在就诊的过程中得到最优质的护理服务。Theresa Green等[4]采用循证的方法证实了具体的护理活动和脑卒中患者结果之间存在着密切的联系并且确定了一组“护理敏感指标”。随着研究不断深入，护理质量敏感指标成了评价护理质量的关键因素，但国内目前缺少统一的脑卒中患者护理质量敏感指标，本文采用可视化的方法对近年来国内已发表的护理质量敏感指标相关文献的分布特点进行总结以及对脑卒中患者护理质量敏感指标的研究现状进行综述，为确保所有医疗团队成员、跨地理位置和跨医疗环境的医疗服务是一致的以及为今后构建统一、规范的卒中护理质量敏感指标提供参考。

1 基于多数据库的护理质量敏感指标研究现状的可视化分析

利用计算机检索万方、中国知网、维普文献数据库至2020年2月。以“护理质量敏感指标”为关键词进行检索，共检索出360篇，统计发表文献的关键词及发文趋势。对关键词、出版年份进行提取、统计，观察目前护理质量敏感指标的研究热点。利用CiteSpace、GIGO软件对数据去重、清洗，Co-Occurrence3.9对文献的关键词、发表年份等信息生成共现矩阵并绘制共线图谱。

1.1 年份发布（见图1）

图1 护理质量敏感指标的相关文献数量的变化趋势

2013—2014年，每年护理质量敏感指标相关文献发文量均＜10篇，2017年出现一次热度起伏，2018—2019年迅猛上升，发文量均超过100篇。2018—2019年两年护理质量敏感指标的发文量占总发文量的69.17%。

1.2 主要关键词分析

1.2.1 主要分布（见图2）360篇护理质量敏感指标相关文献中关键词共478个，其中频次≥10次的只有16个，是目前护理质量敏感指标的主要研究方向。

图2 护理质量敏感指标的相关文献主要关键词分布

1.2.2 社会网络分析（见图3）选取40个高频主要关键词进行社会网络分析，结果显示，“护理质量敏感指标”“质量控制”“不良事件”“护理管理”“循证”等词处于网络中心，是网络中重要的节点，提示其他方面的研究都是围绕这些核心展开的。“专科护理”“护理满意度”“质量改进”“跌倒”等处于网络中心的边缘节点，虽然这些节点之间的联系比较稀疏，但它们是以中间节点作为桥梁与核心节点进行联系的，说明它们是目前护理质量敏感指标相关研究的热点。

图3 护理质量敏感指标的相关文献主要关键词的社会网络

2 护理质量敏感指标的三维结构模式框架

1969年，美国学者提出用结构、过程、结果指标三维结构模式评价护理质量[5]。美国国家护理质量指标数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）同样沿用这一模式定期发表护理结构、过程、结果质量指标季度及年度报告。国家卫健委医院管理研究所护理中心、护理质量指挥研发小组编写并出版了《护理敏感质量指标实用手册（2016年版）》，包括6个结构指标、1个过程指标和6个结果指标。结构—过程—结果这一模式是目前护理质量敏感指标构建的主要框架[6-8]。

3 脑卒中患者护理质量敏感指标的内容

3.1 结构维度指标

结构指标主要包括组织架构、人员分配、护理操作技术、环境、物资、仪器设备、规章制度等，是指构成临床护理活动的基本要素[9]。根据《护理敏感质量指标实用手册（2016年版）》，结构维度指标主要包括：床护比、护患比、每住院患者24小时护理时数、不同级别护士配置、护士离职率以及护士执业环境，测量结构较单一且缺乏专科性。英国卒中护理质量指标[10]强调了卒中专业人员及卒中病房的必要性。卒中单元[11]（Stroke Unit，SU）是综合药物治疗、护理、康复、语言训练和健康教育于一体的多学科合作病房管理系统，为改善住院脑卒中患者健康状况而提出的一种医疗管理模式。研究证实，卒中护理单元能够促进脑卒中患者神经功能和肢体功能的恢复，提高临床疗效[12]。但由于对脑卒中疾病认知的差别以及医疗水平、医疗体制、医疗模式的制约，目前我国仍未形成具有实际临床意义的卒中单元[13]。我们接下来应当建立多学科联合的具有临床实际意义的卒中单元，以提高卒中患者临床救治的疗效。

3.2 过程维度指标

过程是指患者接受的直接或间接的医疗护理服务，即如何将结构属性运用到临床活动中[14]，强调护理过程和技术。国内学者基于德尔菲法构建的脑卒中患者护理质量敏感指标中，过程维度指标主要包括：病情观察及评估、早期溶栓率、影像学检查、吞咽功能筛查与评估、呼吸道管理、卒中健康教育[15]。

3.2.1 病情观察及评估病情观察是一项具有科学性、实践性和目的性的认知过程，是评估中最直接、最重要的收集资料方法[16]。于文琦等[15]的研究中，将病情观察作为过程指标中的二级指标，其权重为0.096 7，在所有二级指标中排名第一。脑卒中患者，尤其急性期重症患者，病情变化迅速，不规范的病情监测及评估影响患者预后甚至导致死亡，如何统一病情观察方法及量化观察结果，对脑卒中患者具有积极的意义。因此将病情观察及评估纳入监测指标，对于脑卒中患者的护理及康复更具科学和积极的意义。

3.2.2 早期溶栓率静脉溶栓治疗（IVT）对于急性缺血性脑卒中患者（AIS）是一种具有明显疗效的治疗手段[17]。西方学者提出将早期溶栓率[18-20]纳入质量指标。重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗的有效性随着从患者发病开始到rt-PA使用时间的延长而降低。在患者发病开始后4.5小时内仍然有效，但在1.5小时内使用rt-PA最为有效[21]。但在这一指标的实际运用过程中，未考虑到社区医院或者缺乏资源的医院不能及时提供溶栓治疗，缺乏实用性和可操作性。因此我国学者吴丽丽等[22]提出将溶栓合格治疗率（溶栓治疗时间≤60 min/溶栓的急性缺血性脑卒中患者×100%）纳入监测指标更为合理，符合我国国情。接下来我们应加强和改进卒中患者急救模式，建立卒中急救小组，缩短入院到溶栓开始的时间，改善患者预后。

3.2.3 影像学检查对于怀疑AIS的患者，都应该进行脑组织影像的检查，通常平扫的头颅CT就可以提供所需信息来决定急诊治疗方法[23]。但与常规MR及CT对比，多模MR通过各序列优势互补，对急性脑卒中患者在短时间内通过一站式检查，即可为临床诊治方案的制订提供可靠、较全面的信息[24]。国内外对影像学检查的时间监测指标仍具有一定的差异性，Lange等[25]强调CT应在25 min内完成，而英国改善国家卒中审计方案中提出在24 h内完成影像学检查[26]。在《2018年急性缺血性卒中的早期管理指南》中将CT检查时间要求在20 min内[23]。因此我们应当应用多学科协作模式，加快绿色通道整个流程的速度。

3.2.4 吞咽功能筛查与评估急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%～78%[27]。尽管在脑卒中后一个月，部分患者吞咽困难可改善或恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[28]。早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并发症[29-30]。美国Paual Coverdell国家卒中登记的数据提示，对所有卒中患者在进食或饮水前应该进行常规吞咽功能的筛查，可降低肺炎总体发生率[31]。吞咽评估是一个动态的过程，随着病情变化以及进食方式、进食种类的改变而实时评估。目前洼田饮水试验是应用最多且比较有效的方法，护理人员可根据饮水试验结果，筛查结果异常的患者，再由受过培训的专业人员进一步全面评估。

3.2.5 呼吸道管理卒中相关性肺炎（Stroke Associated Pneumonia，SAP）的发生与患者的预后及转归密切相关，是提高住院患者死亡率及出院患者预后差的独立危险因素。SAP的发生有其独特的临床规律，目前认为，误吸和卒中相关的免疫功能下降是SAP的主要发生机制[32]。提早预测SAP能够有效筛选出高危患者并采取相应的预防措施，对SAP的防治具有积极的意义。因此，众多学者编制出预测SAP的专用量表，Kwon等[33]编制的脑卒中后肺炎预测评分量表、Hoffmann等[34]编制的A2 DS 2量表、Harms等[35]编制了预测大脑中动脉（MCA）供血区急性缺血性卒中患者肺炎的量表、Ji等[36]编制了预测急性缺血性卒中后肺炎的急性缺血性卒中相关性肺炎评分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）。另外，保持呼吸道通畅、加强呼吸道管理是预防SAP的重要手段。一些研究者通过集束化干预策略、吞咽—摄食管理、体位管理、循证护理等干预措施对SAP进行干预取得较好的效果。现有学者观察到呼吸肌训练可提高脑卒中患者呼吸肌肌力，进而改善肺功能，增强咳嗽能力，降低SAP发病率。于文琦等[15]将呼吸道管理作为过程指标的二级指标，权重为0.096 7，在所有二级指标中居首位，体现了呼吸道管理在脑卒中护理中的重要性。

3.2.6 卒中健康教育脑卒中健康教育可促进患者认知和行为的恢复[3]。Kashif等[37]研究发现卒中患者中治疗知识水平较差。公共宣传教育还应侧重于有关治疗方案的信息，这可能有助于减少院前延误和发病到治疗的时间。王彦鑫等[38]研究发现健康教育格林模式与普通健康教育模式相比，对于缺血性脑卒中偏瘫患者，可提高患者健康行为的水平。目前的监测指标主要分为健康教育落实率和患者知晓率上，后者更能改善患者预后，提高患者健康水平。健康教育应多形式、全方位的进行，如视频、讲座、讨论、手册等形式，从疾病预防、救治、预后以及康复等多方面进行。

4 结果维度指标

结果是指由过程所致的结局表现，用于评价所实施的项目是否获得成功[14]。国内外较为关注的结果指标是并发症的管理。卒中后常见的并发症包括情感障碍如抑郁、认知功能障碍、癫痫发作、卒中后感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性疼痛等[39]，影响卒中患者的生活质量和预后。2012年发表的一项前瞻性研究显示，卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）一年累计患病率高达42%[40]，并且PSD的发生与神经功能恢复差及不良预后相关。英国Maxine Power等[41]强调住院期间的情绪评估筛查至关重要，尤其是PSD的评估及早期介入对患者的复苏意义深远，及时干预有利于卒中患者运动功能、认知功能和ADL的恢复，从而提高患者的生活质量，因此测量PSD的发生率可作为结果指标。

下肢深静脉血栓是脑卒中后的常见并发症之一，有研究[42]表明脑卒中患者如不采取相应措施，其发生深静脉血栓的概率为30%～40%，偏瘫严重者发生风险更大。Tromsé[43]研究数据显示，缺血性卒中后的第一个月和之后的两个月内，深静脉血栓的风险分别增加了20倍和11倍。鉴于感染和卧床是卒中导致深静脉血栓的潜在危险因素，通过改善患者护理和康复计划来预防感染和卧床可以降低急性卒中后深静脉血栓的风险[44]。吴丽丽等[22]研究表明，深静脉血栓的预防在两轮专家咨询中条目重要性均占有较高的分值，因此可根据张瑞雪等[8]的建议，将深静脉血栓预防措施落实率作为过程指标，深静脉血栓发生率作为结果指标。