基于案例的TSP教学模式在外科护理情景教学中的应用探讨

王利洁，张 瑜，罗丽芳，张 妤，李 娜，丁 婧

（甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000）

随着高职院校教学模式的不断改革发展，教师讲、学生听的传统课堂教学单一枯燥，已不能满足当代医学生的学习需求。为此，微课、翻转课堂、PBL、CBL、云班课、MOOC、雨课堂等线上线下的多种教学模式悄然兴起，其中案例教学法（CBL）是以典型病例为主，模仿临床场景，是一种开放性、互动性的课堂教学，旨在培养学生的病例分析能力，有助于提高护考成绩。而案例教学法毕竟不能贴近临床实际需求，缺乏病人的真实性。因此笔者在案例教学的基础上引入TSP，即通过建立临床实际案例并由教师模拟标准化病人，形成逼近真实的临床情景，将实际临床问题准确表现出来，让学生身临其境，这样的课堂无疑更有助于提升学生的临床护理整体综合能力。教师标准化病人（TSP）是由标准化病人（SP）衍生出来的一种新的教学模式，指具有丰富医学知识和临床教学经验的带教教师作为标准化病人，对护生进行各项基本临床实践技能和多种临床综合能力的训练、指导和考核[1]。我们尝试将基于案例的TSP教学模式应用于外科护理教学中，取得了一定的教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将我院2018级护理三年制47、48班两个班作为研究对象，共112人，女生95人，男生17人。其中47班为对照组共57人（女生48人，男生9人），48班为实验组共55人（女生47人，男生8人）。两组学生均同年统招入校，学制3年，在年龄、学习环境、教育背景、学习成绩等方面比较，均无差异性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组授课教师相同，学时相同，使用相同教材和授课计划。教学案例均由具有丰富临床和教学经验的医院护理专家根据教学大纲编写，主要疾病是急性阑尾炎、急性胆囊炎、泌尿系结石、肠梗阻4个外科常见病，每一个内容4个学时，共16个学时。

1.2.1 对照组 采用案例教学法（CBL）。课前通过超星学习通发放相应内容的预习资料、知识链接、学习目标、授课安排、临床案例等让学生先预习。课中引用临床案例启发学生分组讨论该病例的病因、诊断、临床表现、治疗原则及主要护理措施。学生通过对案例的分析、案例的鉴别，加深对疾病的学习，最后再由教师进行案例总结。课后布置案例作业，并鼓励学生完成病例记录，包括病情讨论、病情诊断、病情治疗、病情护理等。

1.2.2 实验组 采用基于案例的TSP教学法。同对照组案例教学法（CBL）的课前准备，课后作业的教学内容一致。区别是把课堂中案例的“病人”变成由我院接受过SP专业培训，且具备专业知识和表演技巧的SP团队中的1名教师来扮演，即TSP。学生根据TSP病情描述、症状表现、阳性体征、情绪反应等的模拟，分组开展讨论，每组5～6人（男女生平均分组），讨论结束后各组选派一位代表，按照护理程序对TSP进行健康史采集和身心状况评估，教师对其评价并予以指导。再随机抽查一组发言，分析TSP目前的病情状况、下一步诊疗措施与相关护理措施，其他小组补充或者更正，教师根据回答情况纠错归纳，梳理临床诊疗、护理过程。最后由TSP参与总结，针对每组发言内容、回答问题积极性、临床分析能力、人文关怀意识、护患沟通能力、团队协作能力等方面进行评价。

1.3 考核方法

16学时的授课结束后，两组进行考核。考核指标分为理论考试和技能考核两部分。理论考试为50道单项选择题，每题1分，从我院临床系外科护理学自制题库中抽取，限定时间是上传超星学习通后20分钟内提交完成；技能考核为5道病例分析题，每题10分，均涉及3～4个问题，内容涵盖所授4个常见病的重难点知识，重在考核护生的临床思维能力、推理诊断能力及分析解决能力。要求40分钟内闭卷完成。两部分成绩总分为100分。

1.4 问卷调查

自制情景模拟教学效果满意度调查问卷，内容包括提高课堂师生互动性、提高学习探求欲、提高查阅文献能力、提高作业完成率、提高语言表达能力、提高人文关怀意识和护患沟通能力、提高独立思考能力、提高临床观察与决策能力、提高小组分工协作能力、提升注意力的保持度、提升知识获得感、提升临床情景真实感12个项目，每个项目答案为“是”或“否”。在完成16学时的教学计划后，统一发放问卷，要求学生独立完成，共发放112份，填写完成后当场回收112份，有效回收率100%。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS 22.0分析数据，计量资料评分值描述采用（±s），组间对比采用t检验；计数资料描述采用百分率，组间对比采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

两组理论考试的平均成绩无明显差异（P＞0.05），技能考核平均成绩和总成绩实验组均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组考核成绩比较（±s，分）

组别 理论知识成绩 技能操作成绩 总成绩实验组（n=55）对照组（n=57）t P 45.32±1.39 44.28±2.32 0.029 0.301 43.56±2.88 39.98±2.87 13.110 0.000 88.20±4.48 83.56±5.31 6.013 0.000

2.2 两组教学效果满意度比较

实验组对教学效果各个项目的满意人数比例均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组教学效果满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 还原医院病房场景，教学过程生动有趣

基于案例的TSP教学模式，可以创建高仿真情景模拟环境，让学生如同在医院、在病房与“准病人”面对面接触沟通。研究表明，这样的仿真课堂能使学生很快转变成临床护士的角色，避免了“无言问诊”“自言自语”和“哑巴操作”。表2的结果也证实了这一点，实验组的临床情景真实感明显高于对照组。由于整个课堂都有病例中的“准病人”，学生能紧密围绕TSP展开视触叩听，并主动提出问题，独立思考解决问题，将理论知识运用到护理实践中。短短的40分钟，就如同看情景剧一样，既有观摩又有参与，还原了医院病房场景，将书本抽象、枯燥的知识都通过TSP的表演变得更加直观和感性，整个过程生动有趣，极大地激发了学生的学习热情和探求欲，活跃了课堂气氛。

3.2 围绕临床实际案例，提升学生综合能力

本次研究发现，SP案例的选择和设计是保证教学效果的重要环节。SP案例的编写要紧贴临床实际病例，设计要包括重难点知识，既要通过TSP表现出来，也要让学生便于从中观察，这样的剧情设计就不能过于复杂，因此我们根据教学大纲合理设计SP案例，通过TSP剧情的展示，取得了较好的教学效果。如表1～2所示，实验组与对照组相比，前者病例分析题的分数明显高于后者（P＜0.05），说明基于案例的TSP教学法能有效提高学生的临床思维能力、分析决策能力及沟通能力等多种综合能力。该模式的最大特点是让学生在解决“准病人”的案例中学习隐含于案例中的概念、原理和观点[2]，从而举一反三，融会贯通，提高学生的整体素质和综合能力。

3.3 TSP身兼数职，有利掌握学生学习情况

TSP不但是病人的角色，还是评估者、指导者、反馈者的角色。本研究中实验组的TSP作为评估者，通过自己是“病人”的客观感受，对学生的接诊表现做出正确的评估，并对不足之处给予指导。作为反馈者，TSP还原“教师”角色参与教学反思，不但对每一组讨论结果和发言情况进行点评，同时也更容易发现教学过程中存在的问题。因此，TSP贯穿于整个情景模拟教学，有利于及时掌握每个学生的学习情况，学生也可以通过TSP对自己的评估、指导、反馈，获得知识的提升和更新，进而反思本次课堂的表现，挖掘在平时学习中容易被忽视的重要知识点。

3.4 CBL与TSP优势互补，创建优质课堂

CBL教学法是以病例为基础适应医学教学需求的一种教学模式，其核心是采取“病例为先，问题为纲，学生为主，教师为辅”的小组讨论式教学。教师在这种教学模式实施过程中，由传统的讲授者变为引导者和辅助者。TSP教学法是近年来在临床医学教育改革实践中延伸出来的一种新的教学模式。笔者将两种教学法有效结合起来，以案例为基础，TSP导向引入，发挥两者优势，取长补短，改善了目前案例教学法“模式化”“程序化”的现状。笔者通过研究发现，实验组在课堂中学习热情高，积极讨论发言，也善于分析和表达观点，课前查阅资料预习、课后按时完成作业、书写病历报告的情况也明显优于对照组。这样的情景式课堂，学生爱学、想学、满意度高，值得推广。

4 结语

基于案例的TSP教学模式不但取得了较好的教学效果，而且也提升了教师的自身业务能力。笔者切身体会到从SP案例编写、TSP专业培训、课前资料准备、课堂引导把控、课后布置作业到教学反思，每一步都是团队成员共同探索、共同进步的成果，其中有收获也有问题，具体有：（1）由于我院外科临床组是第一次引入该模式且处于起步阶段，学生多少会感到陌生，导致其在面对TSP时产生对教师畏惧紧张的心理，缺乏对疾病做出诊断的信心，语言表达不够准确，操作过程也过于拘谨，因而影响自身真实能力的发挥；（2）TSP不具有真实病人的病理体征，在护理评估环节很难做到与真病人完全一致，有一定的失真性，这与任洁娜等[3]的观点一致；（3）TSP虽然经过培训，但教师毕竟不是演员，在模拟病人的实际中可能会有夸大和不到位的表演，这样可能会失真，甚至会引起学生的哄笑，如何在教学中展示最真实的模拟情景，需要带教教师掌控全局并适时协调、引导。