内瘘专项优质护理对肾衰竭动静脉内瘘成熟的影响及使用时限的效果观察

杨平 王轶文

血液透析是慢性肾衰竭晚期赖以生存的一项重要治疗手段，血管通路是血液透析必不可少的条件，由于肾衰竭患者往往合并有高血压、糖尿病等慢性疾病，患者血管壁薄、弹性差，若长期反复穿刺，容易诱发感染、血栓、肿胀等一系列并发症，导致血管无法再利用[1-2]。动静脉内瘘是目前一种较为理想的血管通路，其成熟度与透析效果密切相关，保证动静脉内瘘的血流量是保证透析充分的关键。动静脉内瘘术后4～6 周能用于穿刺即为动静脉内瘘成熟，其成熟是一个复杂的过程，与患者自身的血管条件、年龄、体重指数、基础病密切相关[3]。为此，我科对血液透析患者应用内瘘专项优质护理，取得了令人满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：符合慢性肾衰竭的诊断标准并在本院规律进行血液透析；术前已经知晓并签署知情同意书。剔除条件：合并肿瘤等恶性疾病；存在精神问题无法配合。选取符合以上条件的2018年1月—2019年12月80 例行维持性血液透析患者为研究对象，按照组间匹配的原则分为对照组与观察组，每组40 例。对照组男22 例，女18 例；年龄30 ～82岁，平均61.6±8.2 岁；合并高血压肾病13 例，合并糖尿病肾病7 例；观察组男23 例，女17 例；年龄30～82岁，平均62.3±6.9岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组采用常规护理。评估并记录患者既往疾病、血液透析次数、动静脉内瘘的使用时间与部位，患者血管通路相关知识了解程度、自护能力，依据评估结果，制定特异性的护理方案；做好患者血管通路的健康宣教、心理干预，强调血液透析的必要性和重要性；穿刺过程中严格无菌操作，指导患者术后抬高造瘘肢体，有利于静脉回流；观察伤口愈合情况，指导并鼓励患者行造瘘肢体锻炼。

1.2.2 观察组采用内瘘专项优质护理：①成立内瘘护理小组。小组成员由我院肾内科医师1 名、护士长和血透室护士4 名组成，将日常护理做成PPT 或视频，以提高成员的操作水平；对各种不良事件进行演习，以提高护理人员的应急处理能力。②评估内瘘的健康状况，根据其不同的健康程度分为一级、二级和三级。一级：血管固定、弹性好、无硬结，血流量每分钟大于600 ml；二级：血管略凸出、触摸时不固定，血管弹性较差，血流量 在每分钟500～600 ml；III 级：血管血流量每分钟低于500 ml ，不充盈、难以触摸、出现硬结。③根据不同等级进行护理。一级内瘘：每穿刺10 次左右重新评估内瘘的健康状况，指导患者及家属学会自我监测并发症的方法，保持内瘘清洁、干燥；指导患者每天适度活动，防止内瘘堵塞。二级内瘘：每穿刺5 次重新评估内瘘的健康程度，嘱患者透析后局部湿敷或涂抹相关药膏，以促进血液循环，改善炎症，如出现明显疼痛，立即通知医师。饮食上注重控制水和蛋白质的摄入量；三级内瘘：穿刺前由护理组长进行评估，如不成熟,可重新建立内瘘，监测生命体征，防止心力衰竭的发生。

1.3 比较指标

4～6 周后，比较内瘘成熟度相关指标、成熟时间和开始使用时间。超声检查内瘘静脉端血流量每分钟大于500 ml ，头静脉内径≥5 mm，头静脉距皮深度≤ 6 mm，即为内瘘成熟。总分10 分，评分越高说明内瘘血管的成熟度越高。比较内瘘使用后并发症情况，如内瘘功能不良、穿刺失败、肢体肿胀。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2 检验。检验水准a=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内瘘成熟度相关指标和开始使用时间比较

使用4 周后，观察组内瘘相较于对照组明显成熟，成熟时间快，开始使用时间早，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组内瘘成熟度相关指标和开始使用时间比较

2.2 两组内瘘使用后并发症发生率比较

观察组内瘘使用后并发症较对照组发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组内瘘使用后并发症发生率比较（例）

3 讨论

血液透析是一个将血液引出体外通过血透机净化后再输入体内的过程，良好的血管通路是保证血透顺利进行的前提[4]。动静脉内瘘是肾衰竭患者常用的血管通路，随着社会老龄人口的增多，血透人群的比例也逐渐增多，由于老年人常合并多种慢性疾病、自身血管条件退化、自愈能力差等因素，血管通路质量往往不理想[5]。一个理想的内瘘应具备以下条件[6-7]：透析治疗过程中保证血流量充足，使用时间长，可反复使用，不易发生肿胀、感染、栓塞等并发症。穿刺是透析治疗的第一步，如果穿刺不规范或失败易引发出血、感染等不良反应。本研究成立了强化血管通路护理小组，由护士长担任组长，对成员提供造瘘护理前沿知识和指导性建议，定期组织内瘘维护知识培训以及应急事件的演练等，进一步提高了血透室护士的专业水平和工作责任感。穿刺过程中严格无菌操作及规性范，注重专业水平的提升，有效避免了更多血管组织的损伤。此外，老年患者血管弹性差、全身循环不佳，容易影响动-静脉内瘘的功能、造瘘侧肢体肿胀，护理人员指导患者抬高造瘘侧肢体，改善患肢血液循环，避免肢体肿胀。结果表明，观察组内瘘相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后功能锻炼可促进内瘘成熟[8]。随着内瘘使用时间的延长，血管腔的大小和弹性均有所下降，为了维持内瘘的血流量、减少对血管壁的损伤、降低管腔的狭窄发生，本研究注重心理护理，依据患者病情规定患者握力锻炼的强度和频率，并及时评估和调整，有助于促进血管扩张；涂抹药膏可促进组织愈合、促进细胞修复；对护理人员加强无菌观念和专业技能的培训，指导患者如何观察内瘘并发症情况，以避免患者自身和护理人员操作不当而造成内瘘管腔的闭合，提高了康复锻炼的遵医性[9]。4～6 周后，观察组内瘘相较于对照组成熟时间快，开始使用时间早，差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，对血液透析患者进行内瘘专项优质护理，有助于促进动静脉内瘘的成熟，减少术后不良反应的发生。