重症监护病房重型颅脑损伤昏迷患者肺部多重耐药菌感染现状及影响因素分析

张娟娟

有研究显示，多重耐药菌（MDROS）感染具有复杂性和难治性、传播速度快等特点，可导致病死率和发病率升高，增加患者住院费用。MDROS指的是对临床中使用3 类或以上抗菌药物同时出现耐药性的细菌。重症监护病房（ICU）是医院感染MDROS 较为集中的主要科室，有呈逐年增加的趋势[1]。对于ICU 中的重型颅脑损伤昏迷患者来说，其免疫功能低下，往往合并有基础疾病， ICU 侵入性操作较多、抗菌药物使用较普遍且时间相对较长，导致ICU 院内感染发生率高出普通病房5～10 倍[2]。本研究调查重型颅脑损伤昏迷患者MDROS 感染现状，并分析肺部MDROS 感染影响因素，以此为临床ICU 防控提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月—2020年2月医院ICU 收治的重型颅脑损伤昏迷患者106 例作为观察对象。纳入条件：影像学检查结果均符合ICU 颅脑损伤相关诊断标准[3-5]；格拉哥昏迷评分（GCS）为3～7 分；均进行颅内血肿清除术。排除条件：合并糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、慢性支气管炎及风湿性心脏病等；合并中枢神经系统疾病及泌尿系统疾病等；合并消化道疾病。106 例患者中男65 例，女41 例。年龄32～71 岁，平均51.5±4.3 岁。

1.2 细菌培养及药敏试验

采集ICU 重型颅脑损伤昏迷患者痰液等作为临床样本行细菌培养及药敏试验[6]。将上述临床样本于沙宝罗琼培养基接种上，预先确保无其他菌株污染，放置在37℃细菌培养箱中48 h[7]。后取单个菌落，用5 ml 无菌蒸馏水将浊度调至0.5 麦氏单位，取其20 μl 细菌混悬液，加PBMI 1640 培养液至11 ml，充分混合后转移至Sensititre Yeast One 显色药敏板，每孔100 μl，后密封置于37 ℃环境中卵育48 h[8-9]。依据我国临床检验操作规程鉴定。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，单因素分析时，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 重型颅脑损伤昏迷患者MDROS 感染现状

ICU106 例重型颅脑损伤昏迷患者中合并肺部MDROS 感染的发生率为13.21%（14/106）。14 例患者送检的样本中共分离检出MDROS 45 株，其中革兰阴性（G-）杆菌32 株（71.11%），革兰阳性（G+）球菌 13 株（28.89%）均为耐甲氧西林金葡萄菌，并未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌。

2.2 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的单因素分析

单因素分析结果显示，重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染与年龄、合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理有关（P＜0.05）。见表1。

表1 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的单因素分析

2.3 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素分析

以是否发生感染为因变量，单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。分析结果显示，合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理是重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的主要影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本研究中病例共检出5 种MDROS，出现在不同器官中。重型颅脑损伤昏迷患者入院后行开颅手术治疗者居多，入住ICU 后病情危重，开颅手术创伤性较大，侵入性损伤较多，此类患者属于院内感染的高发人群。加之患者入住ICU 后往往需进行机械通气、导尿、中心静脉置管或存在脑脊液漏、脑脊液引流、颅内压监测[10-11]。通过分析发现，合并基础病、合并胸部外伤、气管切开、压力性损伤及抗菌药物使用不合理为ICU 风险管理期间重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的影响因素。原因如下：①重型颅脑损伤昏迷患者中合并严重基础疾病者，机体处于高代谢的负氮平衡状态，免疫能力低下，抗感染能力相对较弱，致使其易感MDROS。②气管切开会直接损害重型颅脑损伤昏迷患者的呼吸道黏膜，并对其机体防御系统产生破坏，导致病原菌极易侵入患者呼吸道，造成肺部感染。而长期吸烟饮酒，则降低患者呼吸道及血液的抵抗力，增加MDROS 感染的风险性[12]。③合并胸部外伤，会因疼痛导致咳嗽及乏力等症状，无法有效排痰，增加感染风险。④抗菌药物使用不合理。如长时间使用、先后更换抗菌药物种数≥3 种、联合使用抗菌药物≥3 种，不合理联合用药与 MDROS 感染明显相关，其对菌株产生筛选作用，诱导耐药基因突变、改变膜通透性、激活外排泵系统、靶位改变、诱导生物膜形成等，造成多重耐药性的产生[13]，高水平耐药株的出现和流行，进而诱发重度颅脑损伤昏迷患者 MDROS 感染。

针对上述影响因素，科室需定期对ICU 护理人员进行核心护理能力、职业道德、风险意识等培训；加强对护理人员日常护理操作技能及知识的考核，尤其是新入职护士，定期组织相关专业的技能培训等；组长积极组织专人进行带教，熟悉相关工作制度，并能正确使用抢救仪器、微量输液泵、呼吸机及吸引器等，同时能熟练掌握ICU 护理重症患者的方法，定期思想教育，增强护士自身职业价值观及责任感。严格按照ICU 消毒隔离制度执行护理工作，加强护理人员手卫生管理、病房环境、设备管理，定期消毒清洁，护理工作中严格无菌操作，同时禁止非医护人员出入。严格按照ICU 患者输血管理制度执行，遵医嘱输血前，仔细核对患者信息，保障输血安全性。对年龄相对较大患者，早期加强营养管理，提高机体抵抗力，避免因过多侵入操作而增加感染概率；患者刚入住ICU 时即为其行护理风险评估。对于气管切开患者，保持气道湿化，按需吸痰；采用冲洗型气管套管，以免呕吐物、反流物堆积于声门、气囊之上，导致吸入性肺炎的发生[14]；如若导管内存有痰痂或血痂，采用无菌气管内芯条疏通，如若疏通失败则为其更换导管[15]；给患者讲解各个留置管道的必要性及目的、意义。抗生素的使用需严格掌握应用指征，即配合医师依据患者的症状、体征及微生物检验结果，明确病原菌类型后针对性用药，合理性使用抗菌药的种类、剂量、给药途经、间隔时间及疗程等，避免无指征联合用药、局部用药[16]；预先了解其药物过敏史、既往病史、现病史等，以免其穿刺皮肤出现皮疹或红肿等，一旦出现则立即停药，告知医生处理。加强皮肤管理，每2h翻身拍背1 次；预防长期卧床造成压力性损伤；预防肠道菌群失调造成的腹泻型尿布性皮炎，最终降低肺部MDROS 感染的概率。

综上所述，本研究发现年龄、合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理均为重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的影响因素，因此需针对影响因素及MDROS 病原菌类型给予针对性预防及治疗，以此降低感染率。