基于正强化理论的个案护理对急性心肌梗死PCI 术后康复的影响

陈蓓蓓 赵伟

急性心肌梗死（AMI）是一种病死率极高的心血管危重症之一，目前，心血管疾病发病率居于我国慢性疾病之首，患者人数高达2.9 亿，每年约350万人因心血管疾病死亡[1]。当前治疗此病主要通过经皮冠状动脉介入手术（PCI），该病在急性期救治后，有较长的康复周期且需要坚持长期服药，因此，患者因担忧手术效果、恐惧疾病复发以及高额的医药费等问题，容易出现抑郁、焦虑情绪，进行早期康复训练时缺乏积极性，用药依从性差，不仅影响患者术后心功能恢复，还会增加主要不良心血管事件（MACE）的发生[2]。常规护理虽然能满足AMI 患者的基础护理需求，但解决上述问题的护理效果不佳，且不能为患者提供全面、个性化的患者管理。正强化理论是指通过改变环境刺激因素，达到促进某些符合目标的行为反复出现的目的，研究表明[3-5]，将该理论应用在多种疾病的护理工作中均能取得显著的护理效果。个案护理是指采用个性化护理、针对性引导的方式，鼓励患者主动参与到自身的健康管理中，满足患者及家属全面、个性化护理需求[6]，基于上述内容，本研究通过对照试验，探讨基于正强化理论的个案护理模式的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：符合《心血管内科疾病诊断标准》[7]中AMI 的诊断；符合PCI 手术指征[8]并实施PCI 手术；患者签署知情同意书。排除条件：合并有严重肝肾功能不全、肺功能障碍患者；恶性肿瘤及血液疾病患者；严重器质性病变者；妊娠、哺乳期妇女；认知障碍、沟通障碍及精神病者。经医院伦理委员会批准后，选取本院2019年1月—2020年1月收治的86 例行AMI PCI 术后患者为研究对象。采用组间基本特征匹配的方法分为观察组和对照组。观察组43 例，男23 例，女20 例；年龄45～79 岁，平均65.72±8.31 岁；发病至入院时间1.0～15 h，平均8.6±1.52 h；急诊PCI 17 例，择期PCI 26 例；合并高血压27 例，糖尿病11 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁21 例，下壁19 例，其他3 例。对照组43 例，男22 例，女21 例；年龄46～81 岁，平均66.13±8.65 岁；发病至入院时间1.0～13 h，平均7.3±1.48 h；急诊PCI 18 例，择期PCI 25 例；合并高血压28 例，糖尿病9 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁22 例，下壁19 例，其他2 例。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组予以常规护理。

（1）住院期间护理 ：①基础护理。监测生命体征、吸氧、严密观察病情变化、严防并发症等。②用药指导。③活动指导。绝对卧床休息1 d，第2 天起根据患者耐受调整床头、翻身、按摩四肢等；第5 天起逐步进行主动阶段性、床边阶段性坐起，床边、室内、走廊步行等活动；第2 周起，逐渐进行室外散步、上下楼梯、抬腿踢腿、打太极等活动。④了解患者心理状态。劝导、安慰患者，向患者详细讲解AMI 疾病相关知识，告知患者心理、生理、病情之间相互影响的机制，指导患者做一些面部、身体放松活动或正念冥想，帮助其缓解情绪。⑤饮食指导。以清淡为主，减少胆固醇、糖、盐分的摄入，多食用低糖且富含膳食纤维的食物。⑥生活习惯指导。纠正患者抽烟、喝酒、熬夜等不良生活方式。⑦健康教育。

（2）出院后：采取常规随访，患者在出院后1、3、6 个月返院复诊，有异常情况及时就诊。护理周期6 个月。

1.2.2 观察组在对照组的基础上予以基于正强化理论的个案护理。

1.2.2.1 住院期间护理

（1）成立基于正强化理论的个案护理小组：个案护理人员任职条件为具有3年以上责任护士和5年心内科工作经验。本研究开展前进行护理人员培训。通过为患者建立档案，评估患者心理状态、心功能。根据评估结果，由个案护理小组、患者共同制定基于正强化理论的个案护理计划。护理人员一对一负责监督实施。

（2）康复锻炼护理：根据评估结果对患者进行干预，若患者心功能评估结果良好，可指导患者进行功能锻炼康复护理，术后第1 周与对照组活动相似，从术后第2 周起，为患者制定运动计划，指导患者进行医疗体操锻炼；若评估结果较差，保持基本的活动量，根据患者耐受限制其活动的时间、强度。制定表格记录患者康复运动情况，患者积极配合进行康复训练给予奖励，积极性差的及时进行沟通交流，告知患者早起康复锻炼对身体康复的重要性。

（3）心理护理：对于SAS 或SDS 评分在69 分以上的患者，需到心理科接受心理治疗；评分在50～69分的患者，护理人员需对患者进行心理指导，针对患者不同的心理问题采取不同的疏导方式，为其疏导情绪、树立信心，教会患者自我缓解情绪的方法，鼓励家属配合护理人员，给予患者心理支持，开展病友座谈会，通过病友之间交流经验，树立康复信心。指导患者有意识地监控自己的情绪，为患者制定表格，使其记录自己的情绪问题、自我缓解的方法及效果。

（4）用药护理：对于用药依从性较好的患者，给予奖励强化；对于用药依从性较差的患者了解其抗拒用药的原因，若为经济因素，与家属沟通，使家属给予患者充分的支持，若因患者对自身病情悲观，向患者及家属讲明药效及按时服药对疾病康复的影响，为患者树立康复的信心，并与家属共同监督患者按医嘱用药；制定表格记录患者服药情况。

1.2.2.2 出院后护理

（1）随访时间安排：心功能Ⅰ～Ⅱ级、依从性较好、家庭支持和配合良好的患者通过电话、语音、视频等方式随访，随访时间为出院后的第1、2、3、6 个月。心功能Ⅲ～Ⅳ级、依从性较差、家庭配合和支持欠缺的患者，保持线上联系的基础上定期家访，家访时间出院后第1 个月，每周家访1 次，每次15～30 min，出院第2、3 个月，每月家访2 次，出院第4～6 个月每月家访1 次。

（2）随访护理：①康复锻炼护理，患者出院后，线上或建议家属监督患者做医疗康复运动，心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者，每周运动3～4 次，每次25～30 min；心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，每周1～2 次，每次20 min。另外，鼓励患者多做户外体育锻炼（慢走、打太极等）。②心理护理，患者出院后，护理人员每2 周对患者进行心理测评，SAS、SDS 评分69 分以上或评分不稳定的患者，为其推荐心理医生接受治疗；SAS、SDS 50～69 分的患者，通过微信聊天、视频沟通或家访面对面交流，仔细聆听患者倾诉，有效帮助患者解决问题，指导家属与患者沟通交流，给予患者关爱和支持，鼓励患者与康复较好的病友保持联系，互相交流经验。③用药护理，患者出院后继续填写用药情况表格，并每天向护理人员反馈。对于用药依从性较好的患者，给予表扬肯定；对于用药依从性差的患者，建议家属监督患者用药，或护理人员按时提醒患者用药，可要求患者录服药视频。

（3）监督：患者按医生要求复诊，若有异常情况及时就诊。护理周期6 个月。

1.2.2.3 正强化机制说明 除了通过基本的语言、表情、小礼品等方式激励，护理人员还可以设置“积分币兑换礼品”的活动，从患者入院起，每当患者完成个案护理计划上的目标，可根据目标内容给予一定数量的积分币，出院时可用住院期间获得的积分币兑换礼品，建议家属与患者共同分享护理人员给予的奖励。患者出院后，可由家属延续积分币形式或类似形式的激励活动，在护理人员的指导下，集合患者自身情况为其制定激励内容。

1.3 观察指标

（1）干预前后心理状态变化：两组患者采用焦虑自评表（SAS）、抑郁自评表（SDS）进行评分[9]，两种自评量表均包含20 个项目，20 个项目分相加得总粗分，总粗分×1.25 取整得标准分。

（2）护理期间用药依从性：根据表格记录的患者用药情况，患者完全按照医嘱用药为完全依从，1 周内1～3 次未按医嘱用药为部分依从，1 周内3次以上不按医嘱用药为不依从。总依从率= （总例数-不依从例数）/总例数×100%。

（3）干预前后心功能水平：包括左心射血分数（LVEF）、E 峰与A 峰比值（E/A 值）、左心室舒张末期容积（LVEDV）。分别由2 名资深的超声科医师采用IE33 彩色超声心动图检测仪（生产于美国Philips 公司，S5-1 探头，1.0～5.0MHz 探头频率）检测两组患者的心功能。

（4）MACE 发生率：统计两组患者护理期间MACE 发生例数，计算MACE 发生率，MACE 事件评定标准：心力衰竭、靶血管血运重建、再发AMI及心源性猝死等[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析 ， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较进行χ2检验 。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者心理状态变化

干预前两组的SAS、SDS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的SAS、SDS 评分较干预前均降低，且观察组均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后组患者 SAS、SDS 评分比较（分）

2.2 两组患者用药依从性比较

观察组总依从率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者用药依从性比较

2.3 干预前后两组患者心功能指标变化

干预前，两组LVEF、E/A 值、LVEDV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组LVEF、E/A 值较干预前均升高，且观察组均高于对照组；两组LVEDV 均下降，且观察组低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者护理前后LVEF、E/A 值、LVEDV 变化比较

2.4 两组患者MACE 发生率比较

观察组MACE 发生率为4.65%低于对照组的23.26%，组间比较差异具有统计学意（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者MACE 发生率比较

3 讨论

AMI 病因是冠脉血管闭塞，冠状动脉血供急剧减少，使部分心肌持久处于缺氧、缺血状态导致局部坏死，发病后常出现胸骨疼痛、心力衰竭、心律失常、急性循环功能障碍等临床症状，严重威胁患者的生命健康。现代医学认为，影响AMI 发生与发展的不仅有生理因素，还有心理因素[11]，AMI 患者在PCI 术后由于疾病本身带来的恐惧、治疗及长期用药的经济负担等各种心理压力下，常会出现焦虑等心理问题，对疾病康复态度悲观、消极，导致患者不能积极配合护理人员进行早期康复锻炼，且用药依从性较差。常规护理模式不能满足患者的个性化需求，缓解患者心理状态的护理效果也不理想[12]，仍需医护人员积极探索新的护理模式。

本研究中，干预后两组SAS、SDS 评分均下降，且观察组均低于对照组，说明基于正强化理论的个案护理能改善患者负性情绪。个案护理有助于医护人员及时了解患者心理状态、病情变化、日常生活等方面的变化，并据此调整护理措施，实现对患者的动态管理[13]；正强化理论指通过奖励增加某行为出现的频率，该理论的实施需遵循不同的对象采取不同的强化措施、分阶段设立目标、建立及时反馈机制等原则，形成目标-行为-后果的强化模式[14]。根据心理测评评分及患者出现的心理问题对患者进行针对性心理指导，保证有效解决患者心理问题，通过护理人员、患者家属和病友的鼓励与支持，促使患者长期保持较好的心理状态，强化患者积极的认知和心态,采用表格记录患者心理状况，有助于患者提升情绪调节能力。另外，本研究中，观察组用药依从性优于对照组，说明基于正强化理论的个案护理能提升患者的用药依从性。经过有效的心理护理可改善患者应对疾病的心态，在护理人员及家属对患者的监督下，提升用药依从性，并采用表格记录用药情况、积分币奖励等措施强化了患者按医嘱用药的积极行为。实施基于正强化理论的个案护理模式，满足了患者的个性化心理护理需求，整个护理过程强化了患者积极正确的认知和行为，能有效改善心理状态，并提升服药依从性，有利于AMI患者PCI 术后康复。汪晓丽[15]在研究中指出，将正强化理论应用于AMI 患者的护理中，可改善患者负性情绪，本研究结果一致。

本研究中，干预后两组LVEF、E/A 值均升高，且观察组均高于对照组，两组LVEDV 均降低且观察组低于对照组，表明基于正强化理论的个案护理影响患者心功能指标，帮助患者改善心功能。相关研究[16]指出，指导AMI 患者PCI 术后进行早期的心脏康复锻炼,有利于改善心功能指标，提高心脏功能，促进术后康复。本研究通过基于正强化理论的个案护理，根据患者的康复需要分别制定了出院前、后的康复运动计划，培养其良好的运动习惯，并通过积分奖励增加患者实施该行为的积极性和主动性，显著改善了心功能，从而减少MACE 发生。本研究结果显示，护理期间观察组MACE 发生率低于对照组，表明基于正强化理论的个案护理确实可降低MACE 发生率。史春璐等[17]研究表明，对AMI 患者实施个案护理，能稳定患者心功能，降低MACE 发生率，与本研究结果一致。

综上所述，基于强化理论的个案护理能改善AMI 患者PCI 术后的心理状态，提高其心功能，减少MACE 发生，有效弥补了常规护理的不足。