老年急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸水平与心房颤动并发的相关性

郑精选 林进光 陈志强 文 学 林 涛

广东省阳江市人民医院神经内科，广东阳江 529500

急性脑梗死（ACI）是一种临床常见病，具有较高的发病率、致残率、致死率，严重影响了人们的生命安全、生活质量，给家庭及社会均带来了沉重负担[1-2]。据不完全统计，存活的ACI 患者中将近33%的患者遗留失语、瘫痪等严重残疾，致残率以及致死率较高。既往有研究表明，心房颤动（AF）是脑梗死的重要危险因素，有50%～67%的心源性脑卒中病例是由于非瓣膜性AF 所致[3]。血清同型半胱氨酸（Hcy）升高是目前临床公认的脑血管疾病发病的危险因素，Hcy 升高的危险程度甚至高于高脂血症、糖尿病、高血压等传统危险因素，血清Hcy 含量也会随着年龄的增长而增高[4]。但随着临床对血清Hcy 及AF 的不断深入研究，发现血清Hcy 与AF 的发生、发展有着极为密切的联系。基于此，本研究选取阳江市人民医院收治的120 例老年ACI 患者和120 例健康体检人员作为研究对象，分析老年ACI 患者机体Hcy 水平与AF 并发的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经阳江市人民医院医学伦理委员会审核及同意。选取2017年3月～2020年2月阳江市人民医院收治的120 例老年ACI 患者作为实验组，随机选取同期阳江市人民医院门诊体检的120 例健康人员作为参照组。实验组中，女56 例，男64 例；年龄60～81 岁，平均（72.56±3.14）岁；体重指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.54±0.32）kg/m2。参照组中，女54 例，男66例；年龄63～82 岁，平均（73.01±3.08）岁；BMI 21～27 kg/m2，平均（23.61±0.32）kg/m2。实验组、参照组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

将实验组患者根据是否合并AF，分为老年ACI组（n=72）和老年ACI 合并AF 组（n=48）；将实验组患者根据心功能分级，分为心功能Ⅱ级组（32 例）、心功能Ⅲ级组（48 例）、心功能Ⅳ级组（40 例）；将实验组患者根据AF 判定标准，分为永久性AF 组（8 例）、持续性AF 组（21 例）、阵发性AF 组（19 例）。各组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①实验组患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中对“ACI”的诊断标准；②所有研究对象的年龄＞60 岁；③病历资料齐全、完整者；④所有研究对象及家属均已签署知情同意书。

排除标准：①合并昏迷、抽搐、痴呆者；②中途从本研究退出者；③重大脏器功能障碍、衰竭者；④合并恶性肿瘤者；⑤处于妊娠期、哺乳期女性；⑥合并心脏瓣膜病等疾病者；⑦合并急慢性感染性疾病者；⑧研究未开展前接受过免疫抑制剂、激素等药物治疗者；⑨合并重度贫血、营养不良者。

1.2 方法

抽取所有患者5 mL 空腹静脉血，以3500 r/min离心速率，10 cm 离心半径，离心处理5 min，分离血清，以双试剂循环酶法检测血清Hcy，试剂均由安迅时特诊断有限公司提供，一切操作谨遵相关标准完成。

1.3 观察指标及评价标准

检测比较实验组、参照组的血清Hcy 水平；比较老年ACI 组、老年ACI 合并AF 组的血清Hcy 水平；比较不同心功能组（心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组）的血清Hcy 水平；比较不同程度AF 组（永久性AF 组、持续性AF 组、阵发性AF 组）的血清Hcy 水平。Pearson相关性检验分析血清Hcy 水平与老年ACI 合并AF 的相关性。

心功能分级标准：体力活动不受限，活动后无心绞痛、心悸等症状为Ⅰ级。体力活动轻微受限，活动即可缓解，体力活动后存在轻微心绞痛、心悸等症状为Ⅱ级。体力活动受限较为明显，基础性的体力活动就会出现典型的心绞痛、心悸等症状为Ⅲ级。休息时存在心绞痛等症状，不进行任何体力活动病情均会加重为Ⅳ级[6]。

AF 判定标准：AF 时间在24 h 内，也自动转化为窦性心律，为阵发性AF；AF 时间在2 d 以上，多需要药物转复活电转复，为持续性AF；不可能转变为窦性心律，为永久性AF[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态性且两组方差齐的资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；Pearson相关性检验分析血清Hcy 水平与老年ACI 合并AF 相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组、参照组患者血清Hcy 水平的比较

实验组患者的血清Hcy 水平为（23.62±2.77）μmol/L，参照组的血清Hcy 水平为（15.26±1.62）μmol/L，实验组患者的血清Hcy 水平高于参照组，差异有统计学意义（t=28.539，P=0.000）。

2.2 老年ACI 组、老年ACI 合并AF 组患者血清Hcy水平的比较

120 例ACI 患者中，48 例合并AF，占40.00%；72例未合并AF，占60.00%。老年ACI 组患者的血清Hcy 水平为（18.01±1.99）μmol/L，老年ACI 合并AF 组患者的血清Hcy 水平为（19.92±2.37）μmol/L，老年ACI合并AF 组患者的血清Hcy 水平高于老年ACI 组，差异有统计学意义（t=4.769，P=0.000）。

2.3 不同心功能组患者血清Hcy 水平的比较

120 例ACI 患者中，32 例心功能Ⅱ级，占26.67%；48 例心功能Ⅲ级，占40.00%；40 例心功能Ⅳ级，占33.33%。不同心功能组患者的血清Hcy 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。心功能Ⅳ级组患者的血清Hcy 水平高于心功能Ⅲ级组和心功能Ⅱ级组，心功能Ⅲ级组血清Hcy 水平高于心功能Ⅱ级组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 不同心功能组患者血清Hcy 水平的比较（μmol/L，±s）

表1 不同心功能组患者血清Hcy 水平的比较（μmol/L，±s）

组别 例数 血清Hcy 水平心功能Ⅱ级组心功能Ⅲ级组心功能Ⅳ级组F 值P 值32 48 40 t 心功能Ⅱ级组与Ⅲ级组比较值P 心功能Ⅱ级组与Ⅲ级组比较值t 心功能Ⅲ级组与Ⅳ级组比较值P 心功能Ⅲ级组与Ⅳ级组比较值t 心功能Ⅱ级组与Ⅳ级组比较值P 心功能Ⅱ级组与Ⅳ级组比较值19.26±1.62 23.62±1.95 27.52±3.44 10.377＜0.001 10.463 0.000 6.677 0.000 12.506 0.000

2.4 不同程度AF 组患者血清Hcy 水平的比较

不同程度AF 组患者的血清Hcy 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。永久性AF 组患者的血清Hcy水平高于持续性AF 组和阵发性AF 组，持续性AF 组患者的血清Hcy 水平高于阵发性AF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同程度AF 组患者血清Hcy 水平的比较（μmol/L，±s）

表2 不同程度AF 组患者血清Hcy 水平的比较（μmol/L，±s）

组别 例数 血清Hcy 水平永久性AF 组持续性AF 组阵发性AF 组F 值P 值8 21 19 t 永久性AF 组与持续性AF 组比较值P 永久性AF 组与持续性AF 组比较值t 持续性AF 组与阵发性AF 组比较值P 持续性AF 组与阵发性AF 组比较值t 永久性AF 组与阵发性AF 组比较值P 永久性AF 组与阵发性AF 组比较值28.62±4.62 24.29±2.11 18.62±1.34 11.679＜0.001 3.507 0.002 10.020 0.000 8.802 0.000

2.5 Pearson 相关性检验分析血清Hcy 水平与老年ACI 合并AF 的相关性

Pearson相关性检验结果显示，血清Hcy 水平与老年ACI 合并AF 呈正相关（r=0.684，P=0.037）。

3 讨论

ACI 是目前对人类危害较大的一种疾病，世界卫生组织（WHO）报告显示，ACI 是导致人类死亡的三大原因之一[8-9]。ACI 以昏迷、肢体功能障碍、言语障碍等为表现，及早对ACI 患者病情做出准确的诊断，对于展开针对性治疗具有重要的指导意义[10]。随着临床对ACI 不断深入研究，发现血液高凝、氧化应激、炎症反应会增加非瓣膜性AF 患者发生ACI 的风险[11-12]。既往有研究表明，心源性脑卒中患者的梗死面积更大、临床症状更严重、预后更差[13]。因此，及早分析ACI 患者病情与AF 的相关性，是当前临床高度关注的重点和热点。

心功能越差、ACI 病情越重的患者肺静脉以及肺静脉有效不应期缩短，有效不应期的离散程度增大，以上不良电重构是引发AF 的重要因素[14]。Hcy 中含有硫基，在血浆中可以自身氧化成同型胱氨酸，Hcy硫内酯与Hcy 混合性二硫化物，共同作用，导致脂质过氧化，造成细胞中钙离子超载，参与了心房解剖结构与电重构，在氧化应激反应中Hcy 还会介导白细胞介素-6 等炎症介质释放，诱发瀑布炎症反应，加快AF 进展[15-16]。

近年来，临床发现心脑血管疾病的发生与血清Hcy 联系密切，血清Hcy 水平升高，会释放大量的炎症介质，同时产生大量氧化物、自由基，加重氧化应激反应，促进AF 发生[17]。本研究结果显示，实验组患者的血清Hcy 水平高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年ACI 合并AF 组患者的血清Hcy 水平高于老年ACI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示ACI患者血清Hcy 水平要明显高于健康人群，主要是由于血清Hcy 会增强内皮细胞的活性，诱导凝血酶A2（TXA2）表达，进而引发ACI。持续性的氧化应激以及炎症反应会引起心房肌机械以及电重构，成为永久性房颤和持续性房颤形成的基础。Deguchi 等[18]认为，Hcy 是引发心脑血管疾病的危险因素，心脑血管疾病的发生风险与血清Hcy 水平的高低呈正相关性。另外，老年人随着年龄的增加，也会增加AF 发生风险，一般老年人年龄每增加10 岁，AF 的发生风险就会增加1 倍[19]。ACI 梗死面积越大，血液循环障碍、脑水肿、脑组织缺氧缺血程度越重，Hcy 水平就越高，与此同时，神经-体液机制会被激活，提高交感-肾上腺髓质系统的兴奋性，释放大量儿茶酚氨等应激物质，增加钙离子、钠离子交换以及钙离子内流，导致心房肌细胞膜电位震荡，增强心肌触发活动，提高自律性，进而引发AF[20]。大面积的脑梗死会引起中枢神经细胞缺氧、缺血以及细胞功能障碍，损伤自主神经功能，而自主神经功能（ANS）异常是导致AF 发生、持续AF 的重要原因[21]。老年ACI 患者大部分合并高血糖、高血压，长期高血压会加重左房压力，导致心房扩张重构，引起电重构，进而引发AF[22]。

AF 一般发生在ACI 发病的1 周内，ACI 患者并发房颤，会导致心功能恶化，加重脑循环缺氧、缺血状态，甚至增加ACI 二次发病的风险[23]。本研究结果显示，心功能Ⅳ组患者的血清Hcy 水平高于心功能Ⅲ级组和心功能Ⅱ级组，心功能Ⅲ组血清Hcy 水平高于心功能Ⅱ级组，差异有统计学意义（P＜0.05）。永久性AF组患者的血清Hcy 水平高于持续性AF 组和阵发性AF 组，持续性AF 组患者的血清Hcy 水平高于阵发性AF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关性分析结果显示，血清Hcy 水平与老年ACI 合并AF呈正相关（r=0.684，P=0.037）。分析原因如下：心功能不全会增高左房压力，激活交感神经系统，诱导心房肌纤维化，形成电折返环，进而诱发AF[24]。心功能越差、ACI 病情越重的患者，肺静脉以及肺静脉有效不应期缩短，有效不应期的离散程度增大，以上不良电重构是引发AF 的重要因素[25]。Hcy 中含有硫基，在血浆中可以自身氧化成同型胱氨酸，Hcy 硫内酯与Hcy混合性二硫化物，共同作用，导致脂质过氧化，造成细胞中钙离子超载，参与了心房解剖结构与电重构，在氧化应激反应中Hcy 还会介导白细胞介素-6 等炎症介质释放，诱发瀑布炎症反应，加快AF 进展[26]。由此可见，加强血清Hcy 检测，对于评估老年ACI 患者发生AF 的风险具有重要的指导意义。

本研究不足之处在于，研究时限较短、样本容量较小，对结果的一般性、普遍性有所影响，故仍旧需要临床进一步扩大样本容量、延长研究时限，为评估老年ACI 患者血清Hcy 水平与AF 的相关性提供科学的参考依据。

综上所述，老年ACI 患者血清Hcy 水平与AF 呈正相关性，故加强血清Hcy 检测，对于患者治疗方案制定、治疗效果评估、预后评估等均具有重要的指导意义，临床应用及推广价值较高。