高血压脑出血老年患者院内获得性肺炎的危险因素

何 森 魏明莉 谢 飞 薛 芳 郝建强 张远军

1.四川省资阳市第一人民医院神经外科，四川资阳 641300；2.四川省资阳市第一人民医院呼吸内科，四川资阳 641300；3.四川省资阳市第一人民医院重症医学科，四川资阳 641300

高血压脑出血（HICH）是一种多发于中老年人群的危急重症脑血管疾病，预后较差[1]。据报道，HICH全球年发病率约24.6/10 万，亚洲人群年发病率约为51.8/10 万，且呈逐年上升的趋势[2-3]。一旦罹患HICH，患者大多需要住院治疗且住院时间较长，在住院治疗过程中特别容易出现医院感染，而在我国最常见的医院获得性感染即为医院获得性肺炎（HAP）[4]，有研究报道HICH 患者发生HAP 的概率达到46%[5]。一旦并发肺部感染不仅影响患者的生活质量、增加患者的住院时间和经济负担，而且还可能加重患者原发疾病，诱发多器官功能不全，甚至导致患者死亡[6]。特别是老年患者基础疾病多、咳嗽反射差、免疫力低，更易并发HAP，并发HAP 后治疗也更为棘手。然而，目前对HICH 老年患者发生HAP 的研究报道较少，缺乏综合性分析。本研究通过回顾性分析资阳市第一人民医院HICH 老年患者的临床资料，探讨其发生HAP 的影响因素及常见病原菌的特点，为临床“精准”治疗这类患者提供更多的参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2019年12月资阳市第一人民医院收治的137 例HICH 老年患者的临床资料。其中男70 例（51.09%），女67 例（48.91%）；年龄60～94 岁，平均（73.24±8.43）岁,按是否发生HAP分为感染组和未感染组，其中感染组85 例（62.04%），共送检痰培养284 次，阳性率62.68%（178/284），共检出病原菌116 株。纳入标准：①年龄≥60 岁；②住院时间＞48 h；③符合中华医学会制定的HICH 的诊断标准[7]。排除标准：①入院时或入院后48 h 内诊断为肺部感染者；②患有恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征或重要脏器功能不全者；③资料不完整者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

收集患者的性别、年龄、基础疾病（呼吸道慢性病史、糖尿病）、呕吐、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）（GCS≤8 分为重度，GCS＞8 分为非重度）、鼻饲、气管内操作（吸痰、气管插管、气管切开）、低蛋白血症、使用糖皮质激素和质子泵抑制剂（PPI）情况、是否发生HAP 以及HAP 患者的痰培养结果资料。HAP 诊断标准按《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[4]实施。全部HAP 病例均经同一医院感染管理监控人员确认。对于HAP 患者的深部痰液使用法国生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自动培养系统进行分离培养，用K-B 试纸片法进行药敏试验，药敏试验结果依据美国临床和实验室标准化协会（CLSA）标准进行判定[8]。

1.3 观察指标

分析老年HICH 患者并发HAP 的危险因素，包括性别、年龄、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后发生呕吐、入院GCS 评分、鼻饲、气管内操作、低蛋白血症、使用糖皮质激素、使用PPI。分析老年HICH患者并发HAP 的病原菌分布构成及主要病原菌耐药情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，先行单因素分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析结果差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年HICH 患者并发HAP 的单因素分析

单因素分析结果提示老年HICH 患者并发HAP与患者年龄≥80 岁、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后发生呕吐、入院GCS 评分≤8 分、鼻饲、气管内操作、低蛋白血症、使用糖皮质激素与PPI 有关（P＜0.05），与患者性别无关（P＞0.05）（表1）。

表1 老年HICH 患者并发HAP 的单因素分析[n（%）]

2.2 老年HICH 患者并发HAP 的多因素分析

将单因素分析结果差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析发现患者年龄≥80 岁、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后发生呕吐、入院GCS评分≤8 分、鼻饲、气管内操作、低蛋白血症、使用糖皮质激素与PPI 是老年HICH 患者并发HAP 的危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 老年HICH 患者并发HAP 的多因素Logistic 回归分析

2.3 老年HICH 患者并发HAP 的病原菌分布及构成

分离出的116 株病原菌中，革兰氏阴性菌88 株占75.86%，革兰氏阳性菌24 株占20.69%，真菌4 株占3.45%。检出率前五的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌（表3）。

表3 老年HICH 患者并发HAP 的痰培养病原菌构成比（n=116）

2.4 老年HICH 患者并发HAP 的主要病原菌耐药分析

革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌，对苯唑西林、克林霉素、红霉素、四环素耐药率超过80%，对庆大霉素、环丙沙星、万古霉素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶和哌拉西林他唑巴坦较敏感（表4）。革兰氏阴性菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、绿脓假单胞菌，均对阿米卡星和亚胺培南较敏感，对头孢唑林、头孢替安耐药性较高（表5）。

表4 老年HICH 患者并发HAP 的主要革兰氏阳性菌对抗菌药物耐药率

3 讨论

随着我国逐步进入老龄化社会，老龄人群数量持续增长，加之HICH 发病率逐年升高，HICH 的老年患者逐年增多。老年HICH 患者极易因HAP 而加重其病情、增加其病死率[9]。因此，研究影响老年HICH 患者并发HAP 的因素有助于提高患者的生存率和救治有效率[10-11]。

目前有研究报道老年HICH 并发HAP 与吸烟、呼吸系统慢性疾病、意识障碍、右侧或双侧偏瘫、手术时机和血肿体积有关[12-17]。本研究发现老年HICH 患者并发HAP 的独立危险因素与徐挺等[18-19]报道的危险因素部分吻合。可能原因在于：老年患者免疫力下降，各个器官功能减退，气管支气管纤毛活动能力降低、咳嗽反射差、咳嗽无力导致排痰能力差；呼吸道慢性疾病导致气管支气管慢性炎性改变使得管壁分泌物增多、管腔狭窄或扩张，损伤肺自身的防御功能；GCS 评分反应了患者神经功能受损情况及昏迷程度，评分越低其昏迷程度越重，出现排痰困难、吞咽困难、呕吐、误吸等情况的概率越大，因而发生肺部感染的风险也就越高；留置胃管让生理情况下本应“关闭”的贲门呈“开放”状态，使反流、误吸的风险增大，此外，原本存在于消化道的菌群也可沿胃管外壁移行到咽部、呼吸道成为致病菌；气管内侵袭性操作不仅破坏了气道的生理屏障，而且还可能因操作过程中未严格执行无菌技术而增加感染风险；低白蛋白血症除提示患者营养不良、免疫功能低下外，可能还会因血浆胶体渗透压降低而出现肺水肿、气道分泌物增加而导致感染风险增加；糖皮质激素的抗炎、免疫抑制作用削弱肌体免疫力的同时还可能升高血糖进一步增加感染风险；PPI 使胃内PH 值升高，不利于胃液抑制病原菌生长，从而增大感染风险。本研究中，老年HICH 患者并发HAP 以革兰氏阴性菌为主，与刘倩等[20]报道的最常见的为大肠埃希菌不同的是本研究中肺炎克雷伯菌最为常见，这与朱晓娟等[21]报道一致。

表5 老年HICH 患者并发HAP 的主要革兰氏阴性菌对抗菌药物耐药率

综上所述，HICH 老年患者并发的HAP 以革兰氏阴性菌为主，危险因素多，应从患者具体病情出发，针对其危险因素联合多学科协作制定适合患者的个体化的“精准”防治方案可让患者获益更多，医患双方需要进一步严格执行医院感染管理相关制度以及医院相关部门需要加强对抗菌药物及多重耐药菌的管理。本研究为单中心的回顾性分析研究，样本量较小，没有将呼吸机相关性肺炎进行单独研究，因此还有待进一步研究。