更昔洛韦联合还原型谷胱甘肽对巨细胞病毒性肝炎患者肝功能及Th1/Th2平衡的影响

丁光伟 段淑芬 高春耕 王全智

河南省许昌市中心医院消化内科 (河南 许昌， 461000)

巨细胞病毒在人群中感染率高，大多呈隐形感染状态，在一定条件下病毒可以入侵多个系统及器官，尤其会导致肝损伤，引起巨细胞病毒性肝炎。免疫功能正常人群在罹患巨细胞病毒性肝炎后多有自限性，部分无需特殊治疗可好转，但免疫缺陷型或免疫抑制的患者，巨细胞病毒无法被机体完全清除，仍需给予有效治疗[1，2]。辅助T淋巴细胞1/辅助T淋巴细胞2(Th1/Th2)细胞因子平衡系统对机体遭受巨细胞病毒感染后病情发展方向起到决定性作用，因此改善Th1/Th2细胞因子平衡对促进患者预后尤为关键[3]。现阶段主要采取对因、对症治疗，对症即采取护肝退黄、降酶等，缓解疾病对机体组织、器官的损害；对因治疗即采取抗病毒治疗[4，5]。还原型谷胱甘肽属于保肝类药物，但针对巨细胞病毒性肝炎患者单纯使用时，无法彻底清除巨细胞病毒，容易出现病毒再活化，病情反复，因此在此基础上联合有效地抗病毒治疗十分重要[6]。更昔洛韦属于广谱抗病毒药物，常治疗免疫功能缺陷相关疾病，疗效显著[7]。搜索国内外研究发现，关于探究上述药物联合治疗的临床价值尚不可知，关于联合治疗对Th1/Th2平衡影响的研究更少。本研究主要观察更昔洛韦联合还原型谷胱甘肽治疗巨细胞病毒性肝炎患者的获益，分析联合用药对患者肝功能及Th1/Th2平衡的影响，以期指导未来该类疾病的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究设计思路与方法均遵照医学伦理相关规定，在整理患者病历资料前，均取得患者和(或)监护人知情同意。采集本院2018年1月至2020年4月期间完成治疗的巨细胞病毒性肝炎患者的临床资料。本研究最终纳入98例巨细胞病毒性肝炎患者，根据患者接受的治疗方法分组，将其中接受基础治疗联合还原型谷胱甘肽治疗的40例患者纳入对照组，将基础治疗联合还原型谷胱甘肽与更昔洛韦治疗的58例患者纳入观察组。对照组中男20例，女20例；年龄5～40岁，平均(14.23±5.86)岁；Child-Pugh分级A级21例，B级11例，C级8例[9]。观察组患者中男30例，女28例；年龄5～40岁，平均(14.23±5.86)岁；Child-Pugh分级A级31例，B级16例，C级11例。两组患者上述基线资料对比，均衡性良好(P>0.05)，研究有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者满足《移植肝脏病学》中相关诊断标准[8]；患者血液经PCR法荧光定量检测巨细胞病毒DNA检测阳性确诊；患者临床资料保存完善。排除标准：合并流感病毒、支原体、细菌等其他感染者；合并遗传性代谢性疾病者；易过敏体质者；合并其他病毒性肝炎，如甲型肝炎、乙型肝炎者等；合并自身免疫性肝病者。

1.3 研究方法 基础治疗包括保肝退黄、降酶、营养支持等。注射用还原型谷胱甘肽(福安药业集团湖北人民制药有限公司，国药准字H20183087，规格：0.6 g)：≤14岁：0.3～0.6 g/次，1次/d；>14岁：1.2 g/次，1次/d。注射用更昔洛韦(悦康药业集团股份有限公司，国药准字H20053671，规格：0.25 g)：≤14岁：7.5 mg/kg，2次/d；>14岁：诱导剂量5 mg/kg，每12 h 1次，滴注时间>1 h，治疗1～2周，维持剂量5 mg/kg，1次/d，治疗2周，直至肝功能正常。

1.4 评价指标 ①肝功能与巨细胞病毒DNA(CMV DNA)，入院次日清晨空腹状态下抽取3 ml肘静脉血，检测肝功能在4℃温度下高速(3 000 r/min)离心，有效分离上层血清，并置于-40℃保存待检，采用日立7600全自动生化分析仪(日本)检测。肝功能指标包括：谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)。CMV DNA检测采用荧光定量PCR技术进行，记录并对比患者CMV-DNA转阴时间。②Th1/Th2型细胞因子水平与免疫功能：采用双抗夹心法测定干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-18(IL-18)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供。免疫指标：利用流式细胞术检测自然杀伤细胞(NK)及T细胞亚群(CD4+/CD8+)。由专业人员严格遵照试剂盒说明书操作，且在严格质控下完成。③不良反应：评估患者治疗期间是否出现骨髓抑制(暂时性的，停药后可恢复正常，包括血小板、中性粒细胞水平下降)、消化道反应(恶心、呕吐)、肾功能受损(肾功能相关指标出现异常)、上腹部疼痛。

2 结果

2.1 肝功能与CMV-DNA转阴时间 治疗前，两组患者肝功能指标(AST、ALT)水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，相较于对照组，观察组患者肝功能指标(AST、ALT)水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者CMV-DNA转阴时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肝功能相关指标比较

2.2 Th1/Th2型细胞因子水平与免疫功能 治疗前，两组患者Th1/Th2型细胞因子水平与免疫功能对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，相较于对照组，观察组患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平升高，IFN-γ、TNF-β水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者Th1/Th2型细胞因子水平与免疫功能指标比较

2.3 不良反应 见表3。

表3 两组患者不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

研究显示[10]，巨细胞病毒感染致病的主要机制包括病毒不断复制造成的直接损伤、免疫病理变化及毒性T淋巴细胞等直接对抗损害细胞的抗原表达。因此针对巨细胞病毒性肝炎患者仅仅给予基础的保肝治疗是远远不够的，其并不能从根本上清除巨细胞病毒，而联合高效的抗病毒制剂能够发挥重要的协同作用。

更昔洛韦属于鸟嘌呤核苷类似物，是广谱抗病毒药物，其在患者体内发挥的抑制病毒复制的机制主要表现为：直接作用在被巨细胞病毒感染的肝细胞上，致使被感染的肝细胞发生磷酸化产生三磷酸，而三磷酸产物被DNA多聚酶摄取、吸收，并显著抑制DNA多聚酶活性，阻滞巨细胞病毒DNA链延长，阻碍巨细胞病毒的DNA复制，继而促进损害的肝功能修复，最终改善巨细胞病毒性肝炎患者的症状、体征，且服用更昔洛韦治疗时机体不易产生耐药性[11，12]。本研究采取诱导期与维持期相结合的治疗方式，旨在达到最佳的治疗效果。结果显示，治疗结束后，相较于对照组，观察组患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平较高，IFN-γ、TNF-α水平较低，表明更昔洛韦与还原型谷胱甘肽联合治疗，在改善Th1/Th2细胞因子平衡网络系统与免疫作用方面疗效显著。Th1/Th2平衡系统对患者感染巨细胞病毒后的病情具有决定性意义，Th1与Th2均属于Th极化的产物，在此过程中，局部免疫活性激素、细胞因子浓度等多种因素均可对极化过程造成干扰，而细胞因子之间通过彼此调控受体表达、影响彼此生物学效应等联系形成复杂的细胞网络，是巨细胞病毒性感染研究重点[13]。报道显示，巨细胞病毒感染导致肝细胞产生并分泌多种细胞因子，如IFN-γ、IL-18、IL-10、TNF-α等，TNF-α主要由活化的单核巨噬细胞、NK细胞等释放，当个体被巨细胞病毒感染后，体内TNF-α系统被激活，对肝细胞的作用具有双向性，当肝脏炎症尚轻时，TNF-α可有效保护肝细胞免受损害，但当炎症长时间存在时，TNF-α达到一定水平时又可反过来促进细胞炎症，致使肝炎重症化，若干预不及时，可直接造成肝世界级衰竭[14]。IFN-γ是重要的免疫病理调节因子，具有多种生物学功能，如促细胞吞噬、抗病毒、杀灭病原体等作用，同时IFN-γ还可提高免疫病理损伤的敏感度，激活吞噬细胞发挥生物学作用，刺激肝脏出现迟发性超敏反应，致使肝脏更易被损害[15]。IL-18、IL-10在肝脏合成集落刺激因子与炎症因子过程中，发挥显著的抗炎作用，IL-10可显著刺激抗炎因子的释放作用，利于减轻肝脏炎症反应[16]。CD4+/CD8+、NK均可充分反应机体免疫状态，当个体罹患巨细胞病毒感染性肝炎时，巨细胞病毒分泌大量病毒性物质，CD8+增加明显，导致免疫功能紊乱，更昔洛韦发挥抗病毒作用，从根本上清除巨细胞病毒，阻碍巨细胞释放病毒性物质，改善机体免疫状态[17]。

本研究结果还显示，治疗1个月后，观察组患者肝功能(AST、ALT)水平均较对照组低，表明更昔洛韦联合还原型谷胱甘肽，对改善患者肝功能具有重要意义。肝脏是机体重要代谢器官，富含诸多蛋白质，AST、ALT均大量存在于肝细胞内，当肝脏发生炎症、损害时，上述指标大量进入外周血，造成肝细胞功能受损，代谢功能下降，胆红素水平升高，患者出现黄疸[18]。巨细胞病毒导致巨细胞病毒肝炎患者免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能，其原因是由于巨细胞病毒感染对胸腺发育、NK细胞、淋巴细胞功能均存在不同程度的影响，加重病情进展。目前针对抗巨细胞病毒感染尚无特效药，本研究采取更昔洛韦，结果显示，与对照组相比，观察组患者CMV DNA转阴时间较短，表明更昔洛韦能清除患者体内CMV病毒。更昔洛韦主要通过两种方式抑制病毒复制：①竞争性抑制病毒DNA聚合酶；②直接掺入病毒DNA，终止病毒DNA延长，且不易产生耐药性[19，20]。本研究结果还显示，治疗期间，观察组患者骨髓抑制不良反应显著，但该反应在患者停药后均逐渐好转，并未对机体造成严重威胁。由此可见更昔洛韦在治疗巨细胞病毒性肝炎时安全性尚佳。

综上所述，基础治疗联合更昔洛韦和还原型谷胱甘肽治疗巨细胞病毒性肝炎患者，对恢复患者肝功能、增强免疫功能、改善Th1/Th2细胞因子平衡网络系统疗效显著，且无较严重不良反应，安全性理想。但本次研究采用回顾性分析的方式纳入样本，最终纳入的符合条件的样本不多，研究结果仍有偏倚，研究的可信度还需在未来开展更多相关前瞻性研究加以验证，以期指导该类疾病的治疗。