HBV相关肝癌和肝硬化患者能量代谢差异比较*

李 娟 任美欣 王忠英 孟庆华

首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与感染疾病科 (北京， 100069)

原发性肝癌(HCC)约占肝脏恶性肿瘤的90%以上，基于GLOBOCAN 2020年数据，全球肝癌新发905 677例，位居恶性肿瘤发病谱第6位，肝癌死亡830 180例，位居恶性肿瘤死亡谱第3位[1]。肝癌治疗方法目前主要包括外科手术切除、肝移植术、局部消融治疗、经动脉化疗栓塞术、放射治疗、系统治疗等[2]。但不管采用哪种方式进行治疗，只有患者肝功能较好，营养状态较好，能够耐受相应的治疗方案，才能获得理想的治疗效果。因此，除了常规的病因治疗外，研究肝癌患者的能量代谢状况和营养状态尤为重要。肝癌和肝硬化密切相关，HBV相关肝硬化患者肝癌年发生率为3%～6%，是我国肝细胞癌的首要病因[3]，85%～95%的肝细胞癌具有肝硬化背景[4]。既往研究肝硬化营养和能量代谢的内容较多[5,6]，但结论不一致，可能与患者人群选取不同有关，而对在肝硬化基础上肝癌的能量代谢研究较少。本研究比较HBV相关肝癌和肝硬化患者能量代谢的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选人群为2013年1月至2017年6月在首都医科大学附属北京佑安医院接受诊疗的HBV相关肝硬化肝癌患者(HCC组)80例及HBV相关肝硬化患者(LC组)75例。本研究得到了北京佑安医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①原发性肝癌诊断标准符合原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[2]，乙肝肝硬化诊断标准符合慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[3]；②年龄为18～75岁，性别不限。排除标准：①合并或重叠其他病毒感染: 抗HAV-IgM、抗HCV、抗 HDV、抗HEV、CMV、EBV及抗HIV任何1项阳性者；②合并甲状腺疾病、肾脏疾病、活动性肺结核、精神疾患、其他恶性肿瘤等疾病；③使用肾上腺皮质激素，12 h内使用β受体激动剂、茶碱等支气管扩张药物，饮用茶、咖啡等含咖啡因饮品；④合并其他肝病；⑤发热、并发严重胸腹水、合并严重感染等。

1.3 观察指标及方法 能量代谢测定采用美国MedGraphics公司生产的CCM/D营养代谢测试系统(简称代谢车)进行间接能量代谢测定。静息能量消耗(REE)的实际测量基于耗氧量(VO2、ML/min)和二氧化碳产量(VCO2，mL/min)，由代谢车计算获得的值被视为测得的REE(MREE)。REE%=MREE/PREE，<90%为低代谢，介于90%～110%之间为正常代谢，>110%为高代谢[7]。

1.4 统计学方法 使用Kolmogorov-Smirnov检验对连续数据进行正态分布检验。正态分布的连续数据用均值±标准差(SD)表示，并用独立样本t检验进行分析。非正态分布的数据表示为中位数(四分位上限-四分位下限)，并使用Mann-WhitneyU检验进行分析。分类数据表示为频率(百分比)，并用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。采用SPSS25.0软件进行统计分析。P<0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特点比较 见表1。

表1 基线特点在两组患者间比较 [n(%)]

2.2 两组患者能量代谢指标比较 见表2。

表2 能量代谢指标在两组患者间比较

2.3 不同Child-Pugh分级下HCC组患者能量代谢指标的差异 见表3。

表3 能量代谢指标在不同Child-Pugh分级HCC患者中的差异

3 讨论

肝脏是人体内的物质代谢中枢，三大营养物质的分解与合成以及它们之间的相互转变等主要都是在肝内实现的。因此，当肝脏出现损伤时，会出现不同程度的蛋白质、脂肪和糖类合成以及能量代谢障碍。吴国豪等[8]研究显示恶性肿瘤患者总体上处于高代谢状态，脂肪氧化增加，碳水化合物氧化降低，体脂、瘦组织群及细胞总体丢失。但此研究中的恶性肿瘤包括食管癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、非小细胞肺癌，未涉及肝癌。崔红元等[9]认为肝癌患者是高代谢状态。本研究选取了HBV相关肝癌和肝硬化患者进行比较，应用代谢车对HCC及LC患者进行能量代谢分析，结果显示两组患者均为正常代谢状态，尽管HCC较LC患者MREE和REE%略下降、RQ降低，但两组比较均无统计学差异。而两组CHO%降低、FAT%增加，能量代谢的这种变化类似于饥饿状态，可能会导致营养不良，营养不良是肝硬化患者预后不良的独立危险因素[10]。这一现象可能的原因是两组患者均存在肝硬化基础，因为肝脏是糖异生的主要场所，肝硬化时肝细胞数量的减少，从而导致肝脏的糖原合成和异生作用缺陷，进而导致肝内糖原储备锐减，同时肝细胞内粗面内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏，残存的少量糖原不能分解为葡萄糖[11]，这使得葡萄糖氧化利用发生障碍。本结果发现HCC组较LC组患者CHO%明显降低，FAT%增加，HCC患者随着Child-Pugh评分增加，RQ和CHO%进行性下降，而FAT%进行性升高，可能的原因是随着肿瘤细胞对肝组织的破坏，以肝细胞的葡萄糖氧化供能为主的模式逐渐转为以肿瘤细胞的脂肪氧化供能模式。虽然HCC可以通过糖酵解途径提高葡萄糖的利用效率，但HCC代谢重编程可能干扰其他器官的糖代谢途径，进一步降低CHO%[12,13]。这一特征类似于慢加急肝衰竭的能量代谢[14]，临床研究证实慢加急肝衰竭患者脂肪和蛋白质的氧化代谢率越高，其病死率越高[15]。因此，肝癌较肝硬化患者葡萄糖氧化下降脂肪氧化升高更严重，脂肪分解进一步增加，预示肝癌患者营养不良状况更为突出，也是患者出现脂肪过度消耗、身体消瘦，甚至恶病质现象的重要原因之一。

本研究发现HCC组较LC组患者能量代谢更差，RQ进一步降低，葡萄糖氧化供能进一步减少，氧化供能以脂肪代谢为主，并且伴随着肝损伤加重，能量代谢异常进一步加重，脂肪分解代谢更加突出，预后更差。因此对于肝癌患者需要积极补充各种营养物质，增加葡萄糖供能，减少脂肪消耗，改善营养状况，从而使患者获得更多的治疗机会，延长生存期。