基于行动研究法的三位一体护理模式在COPD急性加重期病人住院期间的应用

周 敏，邱玉玉，施 娟，施丽萍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是临床呼吸系统常见与多发疾病，以气流受限为主要特征，呈进行性发展，具有高发病率与高死亡率，很大程度上增加了社会经济负担，是我国重要的公共卫生问题之一[1-2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)目前无彻底治愈的方法，临床上通过对症和药物虽能有效控制病人病情，但大部分病人因为缺乏科学护理干预导致多次住院，在增加病人和家属心理负担的同时，严重影响病人生活质量[3-4]。三位一体化护理模式将医护患三者联系起来，依照病人需求，形成科学化的护理干预措施，促进病人康复[5]。行动研究法强调医患之间平等地位与相互合作，二者共同寻找问题解决的方法，以问题为基本导向，核心是解决实践过程中发现的问题[6]。本研究将基于行动研究法的三位一体护理模式应用到AECOPD病人中，构建并实施干预计划与方案，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年4月—2019年1月80例AECOPD病人为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD诊断标准[7]；②病人气促加重，伴或不伴有胸闷、喘息、咳嗽、呼吸困难症状，病人痰量增加且痰液的颜色与黏度改变[8]；③AECOPD病程≤5 d；④临床资料完整；⑤经医院伦理委员会批准，病人及家属知情同意。排除标准：①合并支气管哮喘；②合并严重的支气管扩张；③合并消耗性或代谢性疾病；④近期接受过外科手术治疗者；⑤合并结缔组织疾病；⑥合并心肝肾功能障碍；⑦合并视觉或听觉功能障碍；⑧合并精神疾病。按病人入院顺序编号参照随机数字表法将病人分为观察组与对照组各40例。观察组：男24例，女16例；年龄40～67(56.93±6.84)岁；COPD病程5～11(8.47±1.80)年。对照组：男23例，女17例；年龄42～68(56.85±6.70)岁；COPD病程4～10(8.54±1.79)年。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，病人入院后向其介绍医院和科室，对病人及家属进行疾病基本知识、常规检查及治疗相关知识、执行医嘱等指导，于出院前告知病人科室随访人员的联系方式、嘱病人定期复诊和访视等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建研究小组 由科主任领导下的治疗小组形成基于行动研究法的三位一体护理小组框架，集体制定医护患一体化流程及制度，进行规范化的护理管理流程及规划，小组成员中各护理人员均经过专业化的培训，具备健康教育以及临床教学经验，具备良好的人际交流与协同能力。

1.2.2.2 发现问题 根据病人临床病情提出提高AECOPD 病人护理质量的必要性，提出环境不舒适、病人生活陋习、用药依从性及治疗依从性差、负性情绪、疾病知晓程度低等是导致AECOPD病人肺功能损伤和生活质量下降的主要问题。

1.2.2.3 计划阶段 针对影响AECOPD病人康复效果的影响因素制定个性化护理干预方案，从护理、病人等多方面明确可干预因素，制定针对性的护理对策，包括健康宣教、阶段性戒烟、肺康复训练等多个目标，制成护理计划表，对已完成的护理对策勾选“√”，无法达到的干预效果记录详细原因，确保护理干预对策的良性循环，将计划实施与目标完成纳入绩效考核，实施医护患全方位的监督管理。

1.2.2.4 行动阶段 首先，护士方面。①环境舒适度：病房环境是病人气道湿化温度的主要影响因素，为降低呼吸道黏膜刺激、降低痰液黏稠度、减轻气道黏膜风险、改善肺功能，维持病房温度为20～22 ℃，湿度控制为60%～70%，并通过气管内持续湿化法维持气道气体温度与湿度分别为37 ℃、100%，湿化液的量及速度依照病人的具体情况进行调整，Ⅰ度痰每次2 mL，间隔时间为2～3 h；Ⅱ度痰每次2～4 mL，间隔1 h；Ⅲ度痰每次4～8 mL，间隔0.5 h。②预防肺部感染：每日进行3次口腔护理，护理后使用0.05%的氯己定液冲洗口腔，若病人无卧位禁忌，则将床头抬高30～45°，以防止胃液反流的发生，2 h帮助病人进行1次翻身，加强呼吸机管道护理。③呼吸道护理：对病人进行排痰指导，指导病人进行有效咳嗽，先深呼吸5次或6次，再深呼吸保持张口，试咳，使痰达到咽头，迅速将痰咳出，及时吸出病人气管内的痰液，注意避免造成气管黏膜损伤，轻轻叩击病人背部，通过震动使得痰液松动并易咳出。④基础护理：进行COPD 相关知识与理论培训，确保护理人员护理观念与思维发展，持续质量改进，确保护理干预措施的实施。加强护理人员专业技能培训，对病人实施全面的用药指导。嘱咐病人保持高蛋白易消化饮食，忌食辛辣刺激性、油炸及易产气食物，减少钠盐的摄入，避免进食含糖量过高的食物，适当依照病人口味协助其制定适合其自身的人性化食谱，每日饮水量>500 mL为宜，严格按医嘱用药，严密监测病人生命体征。对于吸烟病人采用注意力转移法与支持疗法以帮助其达到戒烟目的。⑤心理护理：通过心理疏导的方式加强心病人心理护理，营造温馨的病房氛围，增加家庭成员以及病友之间的沟通，邀请具有相同疾病经历的病人作为心理支持者，通过小组教育等方式提升病人信心。⑥健康宣教：包括疾病诱发因素、疾病监测、行为干预、健康认知、膳食营养方案、用药方案等。通过宣传栏、健康手册、视频讲座等多种形式进行健康教育，为病人提供生活指导与治疗辅导。⑦肺康复训练：依照病情制定训练方案，通过指导病人进行相关自我护理行为以及技巧干预：呼吸锻炼指导，包括呼吸操，病人呼吸过程中应尽量保持平静缓慢，立位将上肢举过头顶吸气，蹲位呼气，立位平伸上肢，以双手轻轻压迫腹部吸气而前倾呼气，抱头吸而转体呼；缩唇呼吸，指导病人嘴巴成鱼鳞状，双手轻压腹部缓慢呼尽气，以鼻子慢慢吸气；腹式呼吸，病人取坐位或站位，一手置于腹部一手置于胸部，呼气时口呼吸呈现吹哨状，腹部内收，吸气时从鼻吸入并从腹部挺出，每次1～2 h，每周3～5次。

其次，医生方面：客观准确地诊断病情，动态监测病人生命体征， 指导合理使用药物。

另外，病人方面：积极调整自身情绪，配合医护治疗，参与护理干预方案的制订以及护理实施的监督以及护理成果的观察，主动进行功能锻炼、 注意饮食、戒烟限酒，及时与医护人员沟通，参与到病情管理工作中来。

1.2.2.5 观察与反思 在全方位的检查机制下实施病人、家属、医生、护理人员、护工协同监督机制，检查护理对策实施进程，开展主题讲座，及时记录AECOPD病人出现的护理问题，通过进一步研究，明确护理对策。

1.2.2.6 修订计划并改进 定期开展小组会议，对未完成的护理计划进一步分析，及时调整护理计划，提出整改对策，定期检查护理干预效果。需求病人的配合，使病人主动参与到计划的制订工作中，对病人护理期间出现的负性心理加强疏导，为病人营造舒适的住院环境。护理人员、病人及其家属及时发现与解决问题，采用乐观的心态缓解负面心理与压力。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能与动脉血气分析指标 ①肺功能指标：1秒用力呼气容积(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、6 min步行试验距离(6MWD)。②血气指标：病人于干预前后采集动脉血1.0 mL，通过丹麦血气分析仪测定动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、pH值。

1.3.2 焦虑与抑郁状态 使用焦虑自评量表(SAS)[9]以及抑郁自评量表(SDS)[10]评定病人心理状态，SAS、SDS量表各包含20个条目，以1～4分计分方式评定，其中9条是正向计分，11条采用反向计分，总分为量表得分乘以1.25，SAS≥50分代表存在焦虑情绪，SDS≥53分代表存在抑郁情绪，得分越高代表焦虑与抑郁程度越高。

1.3.3 自我效能与自我管理能力 自我效能量表评分标准[11]：该量表共10个条目，使用1～4级评分法评价，总分10～40分，<20分为低水平，20～30分为中等水平，>30分为高水平，得分越高代表应对挫折的自信心越强。自我管理量表评分标准[12]：该量表包括自我监测、疾病知识、核心管理能力3个维度，共11个条目，每个条目从非常好到非常不好，从0～8分，总分为11个条目的平均得分，得分越低自我管理能力越强。

1.3.4 生活质量 通过圣乔治呼吸问卷评分(St George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)量表[13]评定，该量表包括3个分问卷以及54个条目，评定内容包括总体健康、活动能力、疾病影响、临床症状4个方面，每个条目均有1个对应权重，最后得分为阳性条目权重之和以及总权重之间的比值，再乘以100，得分越低提示生活质量越佳。

2 结果

表1 两组病人干预前后肺功能水平比较

表2 两组病人干预前后血气指标比较

表3 两组病人干预前后焦虑与抑郁状态比较 单位：分

表4 两组干预前后自我效能及自我管理评分比较 单位：分

表5 两组病人干预前后生活质量SGRQ评分比较 单位：分

3 讨论

据调查研究显示，在我国40岁以上的人群中，COPD患病率已经超过8.2%，由于COPD死亡的病例达到100万例以上[14]。COPD病人运动耐力明显下降，并伴发热、胸部影像异常等症状出现时，为病情加重的征兆。

医护患三位一体护理模式从病人利益出发，使病人积极参与到护理工作中，并与医生及护士共同结合为形成一个整体，参与教育计划和护理措施的制订，是整体护理内涵的进一步深化，帮助病人降低疾病的不确定感，提高生存质量[15]。行动研究法结合传统定量以及定性研究法，以实际问题作为指导方向，与实践相结合，发现根本问题，并进行分析和反思，最终制定出可成功解决问题的方案[16]。基于行动研究法的三位一体护理模式中病人也是参与者，参与研究计划，寻找方法解决实际问题。及时评估和发现安全隐患，分析可能原因，寻找可解决问题的方法，实施计划并观察实施过程，反思计划执行效果，进行再计划改进护理方案，以改善病人预后[17]。

本研究结果显示，观察组病人干预后肺功能FEV1、FEV1/FVC水平改善情况优于对照组。提示基于行动研究法的三位一体护理模式可有效改善病人肺功能状况，根据病人个性化差异制定相应康复训练干预措施，整个干预过程具有合理性、科学性、连续性，有效帮助病人解决在康复过程中的难题，促进肺功能改善。本研究结果显示，观察组病人干预后6MWD距离明显长于对照组。说明基于行动研究法的三位一体护理模式可有效改善病人运动能力，效果优于常规护理干预，护理人员在和病人共同讨论后制订出相应的训练计划，并在后期训练过程中针对实际问题进行反思，医生、护理人员、病人三者形成相互合作的关系，有效提高了病人积极性，使病人改变原有的生活习惯，积极配合护理干预的实施。血气分析指标PaO2、SaO2、pH、PaCO2是评估机体缺氧状态、呼吸酸碱失衡、呼吸衰竭情况的重要指标。本研究结果显示，观察组护理后血气分析指标改善优于对照组，Nasser等[18]研究结果支持本结论，说明在AECOPD 病人中实施基于行动研究法的三位一体护理模式通过一系列针对性的呼吸训练增加气道压力，改善气泡通气功能，增强腹部肌肉张力，改善呼吸困难症状，避免疾病发展[19]。

AECOPD病人由于疾病状态，缺乏对疾病相关知识的了解，常出现焦虑抑郁等不良情绪，不利于病人疾病康复，基于行动研究法的三位一体护理模式在常规护理的基础上更能减少病人不良情绪，促进病人积极性，为病人身体质量做了有效保障，Kargiannakis等[20]研究结果支持本结论。基于行动研究法的三位一体护理模式下病人参与到护理管理模式中，在提升病人积极性的同时加强病人对自我的认识以及自我管理能力，效果显著，提高了护理质量。AECOPD病人生活与工作受到严重影响，病人生活质量降低，基于行动研究法的三位一体护理模式由医生、护理人员、病人共同参与护理管理，为病人提供的知识指导与康复培训，帮助病人了解了康复知识，掌握康复技巧，为病人提供心理护理，提高病人康复积极性，使医护人员、病人更好地互相配合，满足病人的生理、心理需求，提高生活质量水平[21]。

综上所述，三位一体全程护理模式有利于改善病人肺功能与血气指标，降低病人焦虑与抑郁状态，加强病人自我管理能力，提高病人生活质量。