过程控制在队列研究病人延续护理管理中的应用

阚婷婷，孙慧敏，周敏林，章海涛

众所周知，终末期肾脏病不仅严重影响病人的生活质量，而且带来严重的社会和经济负担，2011年卫生部颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》中指出：“增强医疗机构长期护理服务能力。医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延续到家庭和社区，更加注重病人的延续性护理和康复，拓展护理服务领域”[1]。延续护理是以促进病人疾病康复和改善其生存质量为宗旨的一种护理方式，是指病人在不同健康照顾机构或健康照顾场所间进行转移时能获得连续性和协调性的健康护理服务[2-3]。有研究结果显示：延续性护理干预能有效保证病人出院后得到持续的卫生保健服务，促进其早日康复、降低医疗成本和再住院率[4]。目前, 病人出院后的门诊随访工作一直是临床护理研究观察重点, 延续护理是保证病人完全康复和提升生活质量的关键[5]。为了对慢性病病人出院后门诊随访进行规范管理并且提高临床试验病人的依从性, 我科国家肾脏病临床医学研究中心在2014年队列研究病人门诊随访中设立专职研究护士，并且加强过程控制，尽早发现各种可能影响病人病情或随访的因素，采取相应护理措施进行干预,通过几年实践取得满意效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 运用便利抽样法选取2018年1月—2018年6月在我科行肾活检的600例队列病人为研究对象，其中男327例,女273例。选择标准：①肾活检明确诊断为慢性肾脏疾病，病情需要定期随访；②无其他精神疾病及合并症；③明确表示愿意在本院进行随访。出院后每4个月内随访1次，连续随访3次以上。

1.2 研究方法

1.2.1 流程改造 传统出院护理工作模式中缺乏病房与门诊交接，为此我科门诊建立受试者接待室，设置专职研究护士，病人出院前1 d由病房医生对病人进行综合评估，根据病情预约至相应队列门诊随访，并以书面形式向门诊专职研究护士进行交接，研究护士根据交接单向病人交代门诊第一次随访注意事项，如提前几天做检查、如何留取血尿标本、如何挂号等，并留取“400”免费电话及微信号，方便病人有特殊情况及时联系。研究护士根据队列病人预约的专病门诊时间提前1周进行电话提醒，期间可根据病人反馈的不同情况采取针对性的随访，并做好详细登记，及时总结反馈。

1.2.2 建立控制监测组织体系 队列病人门诊随访期间的过程控制管理结构为护士长、质量控制员、专职研究护士。质量控制护士每月采取单项检查与随机病人抽查的形式，通过访问病人和家人，查看预约到达率等对队列门诊随访工作实行全方位全过程的监控，每周召开队列会议，及时讨论、分析护理问题，总结护理经验，对于存在的问题及早采取干预措施，护士长每月抽查病人满意度测评，并与队列医生交流了解控制信息，动态知晓病人的自我效能，掌握各类病人的遵医行为，动态了解病人随访期间护理质量。

1.2.3 设立环节控制点

1.2.3.1 流程改造后组织分工环节控制点 ①设立受试者接待室，出院队列病人的随访由专人负责；②成立专病门诊宣教小组形式并设立小组长；③随访满意度测评由质量控制护士负责；④出院病人随访失约由研究护士负责。

1.2.3.2 健康教育环节控制点 ①设计慢性肾脏病健康宣教流程图；②制作慢性肾脏病健康教育评价表格；③设立慢性肾脏病健康宣教考核具体标准；④制定慢性肾脏病病人知识掌握情况调查表。

1.2.3.3 随访信息环节控制点 ①设立随访信息系统管理员；②设立各专病预约随访报表管理员③设立随访质量控制管理员。

1.2.3.4 行为规范环节控制点 ①规范队列专病门诊医务人员出诊管理；②规范门诊专病预约诊疗工作流程；③规范队列专病门诊实名制预约制度；④规范队列专病预约诊疗信息化管理流程

1.2.4 健康教育的过程管理

1.2.4.1 专职评估 由研究护士询问并登记病人在随访期间的饮食、服药情况及病情自我管理等方面的执行情况，采用统一指导语，让队列病人与家属认真填写疾病知识掌握情况调查表和慢性病管理自我效能量表，研究护士根据评估分析病人在疾病管理方面存在的共性问题，对前后2次门诊随访进行比较后提供新的护理措施并制定成健康处方。

1.2.4.2 专职宣教 在队列病人侯诊期间由专职宣教护士根据病人在疾病共性管理方面存在的问题对其实施慢性肾脏病病人的健康指导，经过健康教育，病人增加了对疾病基础的知识认识，提升了自我防护意识，使得病人能够积极地参与到治疗中[6-7]。

1.2.4.3 个体化指导 病人就诊结束后队列专病医生根据病人的病情需要预约下次复诊时间，研究护士负责预约确认并根据健康处方进行逐项解读后交待相关事项。在护理过程中给予病人足够的支持与耐心指导，与病人家属沟通时应当注意方式方法，根据不同病人的需求给予针对性护理干预[8]。个体化健康教育的优点就是能够根据病人在不同时期疾病特点和面对的护理问题进行个性化、更具针对性的健康指导，进一步加强病人对疾病本身以及治疗方式的了解，使病人及其家属能够积极参与到疾病的自我管理和控制中[9]。

1.2.4.4 网络信息平台等多形式随访 互联网平台沟通打破了传统健康教育受时间、地点的影响，使健康教育更方便直接，尤其是年轻的群体，更愿意接受这样的交流方式。研究发现，通过网络远程指导病人，提供个性化的饮食及运动计划，同时定期更新病人所需的健康教育资讯，病人的生活质量会得到显著提高[10]。因此，各队列专病陆续开展电话、微信群等多形式随访，为更多的病人提供疾病与生活方面的指导。

1.3 研究工具

1.3.1 预约复诊率、标本留取正确率及满意度调查 分别统计出院后1年内队列病人是否每次均按预约时间准时复诊，能否正确留取血、尿标本。自制满意度调查问卷从预约流程、医务人员行为规范、队列专病健康宣教、随访服务方面进行调查,每方面设有5个子项目，选择4～5个项目的病人评价为满意，3个项目的病人为较满意，1～2个项目为不满意。由质控员发给病人填写，调查前向病人解释说明调查目的，均征得病人同意后发放问卷当场收回，评价过程控制管理对随访质量的效果影响。

1.3.2 疾病知识掌握情况调查问卷 根据病人情况自制疾病知识掌握情况调查表，评价病人对自身疾病知识的认知。共涵盖5项，内容包括饮食、运动、自我监测、用药情况及并发症观察；问卷设计完成后请专家对内容效度进行评估。每项5题，每题4分，总分100分，为单选题，<60分为没有掌握，60～80分为基本掌握，>80分为掌握[11]。

1.3.3 慢性病管理自我效能量表 采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表，设有6个条目，每条目采用视图模拟直线法进行测量(1～10分)，1分为毫无信心，10分为完全有信心。总得分为各项的总平均分。1～4项的平均分评价症状管理自我效能(管理疼痛、疲乏、情绪低落等症状的自信心)，5～6项的平均分评价疾病共性管理自我效能(如服药依从性、营养状况、限制钠盐等)[11]。

1.4 资料收集方法 由调查者发放调查问卷，采用统一指导语，疾病知识掌握情况调查表、慢性病管理自我效能量表由研究对象在出院后的3次门诊随访中单独逐项认真填写；未按预约复诊的病人由调查者电话随访逐项阅读后代为填写。

2 结果

2.1 实施过程控制管理对出院队列病人1年门诊随访期间质量分析 随访质量结果显示，本研究纳入的600例队列病人均坚持1年随访以上，无流失现象，按时复诊率从90%上升到95%;尿标本留取正确率从89%上升到95%;血标本留取正确率从93%上升到98.5%;满意度从94.50%上升到99.17%;说明随访质量有了明显的改善，过程控制管理可提高随访质量管理。

2.2 实施过程控制管理对出院队列病人1年门诊随访期间疾病知识掌握情况的比较 过程控制管理后病人饮食、活动、自我监测等方面均提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 出院病人不同阶段相关知识掌握情况比较 单位：分

2.3 实施过程控制管理对队列出院病人1年门诊随访期间病人总体自我效能水平比较(见表2)

表2 出院病人不同阶段总体自我效能水平比较 单位：分

3 讨论

3.1 过程控制是推进延续护理的有效管理模式 本研究结果显示，在出院后首次随访中出现的问题最多，其中有3%的病人因未能正确留取尿标本导致不能按时复诊，3%病人因出现血标本留取质量问题而影响就诊。根据伍丽霞等[12]报道，由于病人出院时心情激动，又要办理出院手续，很多事情等待处理，对于护士的出院指导，只有60%能记住，与本研究情况类似。而减少病人自留标本的漏检率，提高留取标本的合格率，在临床工作及优质护理的推进、提高病人整体满意度及高医疗安全中显得尤为重要[13-14]。本研究实施过程中通过建立控制监测组织体系，设立环节控制点，这种过程质量控制管理涵盖了科室护士长、中级管理者，护理组长及护理人员，一起参与质量控制、共同讨论与分析，形成主人翁意识，培养了大家护理质量管理意识和能力，从而有效地提高了护理质量[15]，使不同阶段病人的按时复诊率从90%提高至95%，病人对随访质量满意度从94.50%提高至99.17%。而病人满意度是结构—过程—结果模式的核心要素[16]。

3.2 健康教育的过程管理是提高病人自我认知的重要途径 本研究结果显示：病人出院后3个月首次随访时在用药指导、自我监测和并发症观察等方面的掌握情况均偏低，因此我们对于出院后队列病人在门诊随访1年期间将过程管理模式应用于健康教育，在专病门诊健康教育的每一环节实施了过程控制，入组600例队列病人对疾病的相关知识掌握情况在逐步提高，差异有统计学意义(P<0.05)。杨晓等[17]研究显示：对出院后病人进行临床评估、心理疏导、检查治疗、演示指导和健康教育能有效提高病人对治疗的依从性，与本研究观点一致，这充分说明过程控制是满足出院病人需求的基础，它使医院的医疗护理服务不再仅局限在病人住院过程中，而是在为出院病人开展的延伸服务中的各个环节实施中进行过程控制，并根据病人的疾病恢复情况给予有效指导，解答病人在队列专病门诊过程中的疑虑，同时给予病人心理支持，是提高病人自我认知的重要途径。

3.3 过程控制管理模式是提升病人对延续护理满意度的重要手段 研究结果显示：在实施过程控制管理后的不同阶段病人的综合满意度持续提高，而病人的自我效能水平首次随访为(7.77±0.22)分，在1年的随访时已提高至(8.23±0.25)分，差异有统计学意义(P<0.05)。这也证明过程控制管理模式能促使护理人员准确获取病人在不同时期对疾病相关知识的掌握情况，实现对病人的连续管理，系统地论证了以过程控制为核心的管理模式有利于病人形成一种客观认识病情的态度，以更加积极的态度接受治疗，是深化服务内涵的重要举措，也是提高病人对随访质量满意度的重要手段。

过程控制管理模式是对推进我科门诊延续护理的重要举措，我科在实施全方位的质量监控同时不断优化流程，完善后续服务，提升慢性肾脏病病人自我效能水平，有效改善病人身体机能，帮助病人重塑自信心[18]，同时也提高了护理服务质量和病人满意度，促进医院持续发展，为出院病人实施更完善多样化的延续护理提供参考。