高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后阴道微生态与HPV转归的相关性研究

李 虎

(广州市番禺中心医院妇科，广东 广州 510000)

高级别鳞状上皮内病变(high grade squamousintraepithelial lesion，HSIL)是临床上妇科的常见病，其组织学特征是全层细胞均有异型性，HPV感染宫颈鳞状细胞的底层细胞后导致损伤细胞成熟化加速，以非典型增生、非典型角化、挖空细胞等为表层的鳞状细胞增多[1]。手术是临床上治疗HSIL的主要方法，但是该病常合并HPV感染、阴道微生态紊乱，增加治疗的难度，复发率高[2]。HPV属于球形DNA病毒，促使皮肤黏膜鳞状上皮增殖，对阴道皱襞微生物生长造成影响，阴道黏膜、分泌液中的细菌丧失作用，出现繁殖异常，阴道的防御机制下降，有害的微生物不断侵入，致癌因子、促炎因子加速癌变的发生。近年来有学者提出阴道微生态的环境与HPV的转归、HILS的预后密切相关[3]，本文旨在探讨分析高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后阴道微生态与HPV转归的相关性，为提高HSIL临床治疗效果，改善预后，提供新的思路。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年2月至2019年9月在本院行LEEP术的128例高级别子宫颈鳞状上皮内病变患者作为研究对象。纳入标准：均采取LEPP术治疗，术前确定为HPV、CIN感染，3个月内无性激素治疗史、阴道灌洗及抗生素，6个月内无免疫抑制剂治疗史。排除标准：1年内无性生活，合并恶性肿瘤，免疫系统疾病，心脑血管疾病，肝肾功能异常，精神障碍，浸润性宫颈癌变，子宫切除，妊娠和哺乳期患者。术后1年随访时间，根据实验室结果分为阴性组和持续感染组。

1.2检测方法 HR-HPV检测。 检测方法：实时荧光PCR。试剂：中山大学达安基因股份有限公司提供的试剂盒。仪器：ABI7500全自动基因扩增仪。HR-HPV分型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。采样方法：使用无菌取样刷在子宫颈口逆时针刷刮3圈，取样送检，实验室进行核酸提纯、DNA扩增。检测时间：术后3个月检查一次，2次同一型为(+)视为HPV持续阳性。

1.3研究方法 评价系统：bPR-2014A阴道微生态评价系统[4]。标本：术后1年采集阴道分泌物。指标：菌群密集度、菌群多样性、优势菌评估、Nugent评分、PH值。见表1。

2 结果

2.1两组基本情况比较 术后随访1年，HPV转归阴性83例，年龄(40.34±5.69)岁，CINⅡ级48例、CINⅢ级35例；转归持续感染45例，年龄(39.89±5.42)岁，CINⅡ级25例、CINⅢ级20例。两组年龄、CIN分级无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表1 评价指标及标准

表2 两组基本情况比较

2.2两组HPV转归患者阴道微生态比较 持续感染组菌群密集度Ⅳ级构成比、菌群多样性Ⅳ级构成比显著高于阴性组，且优势菌以革兰阳性大杆菌为主，占83.13 %，差异具有统计学意义(P<0.05);两组Nugent评分、PH值差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 两组HPV转归患者阴道微生态比较[n( %)]

2.3HPV转归的影响因素分析-Logistic回归分析 以是否持续HPV感染作为因变量Y，以菌群密集度、菌群多样性、优势菌评估、Nugent评分、PH值作为自变量X进行Logistic回归分析，结果显示：菌群密集度、菌群多样性、优势菌评估进入方程，均为高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后HPV持续感染的独立危险因素。见表5。

表4 两组HPV转归患者阴道微生态比较[n( %)]

表5 HPV转归的影响因素分析-Logistic回归分析结果

3 讨论

阴道微生态的构成相对复杂，属于机体生态系统。据统计阴道内的菌种超过50种以上，优势菌为乳杆菌，其平衡与阴道菌群结构稳定性、局部免疫反应、内分泌代谢等多种因素密切相关，相互调节与制约，共同维持阴道微生态的平衡[5]。目前，临床上对于宫颈癌发生、发展较为明确的致病因素为HR-HPV感染，该病毒结构为双链DNA，主要传播途径为性传播，整合和非整合状态下均可以感染宿主细胞[6]。近年来，有学者认为HR-HPV的感染转归与阴道微生态的平衡有关[7]，一方面HR-HPV感染造成乳杆菌密度下降、致病菌比例上升等阴道菌群的改变，另一方面阴道菌群的结构改变、促炎因子导致阴道本身的自净能力下降，HPV持续感染。高级别子宫颈鳞状上皮内病变患者的阴道生态发生了不同程度失调、紊乱，尤其是HPV的持续感染提示预后不佳，病毒对于正常的组织仍旧存在侵蚀性，为病情的恶化埋下隐患[8]。因此，改善高级别子宫颈鳞状上皮内病变患者阴道微生态的环境，可促进疾病的康复，应引起临床工作者的重视。

本研究显示,HPV持续感染的患者菌群密集度Ⅳ级构成比、菌群多样性Ⅳ级构成比显著高于阴性组，且优势菌以革兰阳性大杆菌为主，占83.13 %。Logistic回归分析结果显示：菌群密集度、菌群多样性、优势菌评估进入方程，均为高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后HPV持续感染的独立危险因素。阴道微生态作为抵御外界病毒微生物的屏障，会产生过氧化氢、防御素、细菌素、营养等，影响外界病原体的定植和感染。阴道生态平衡维持的关键是乳杆菌的数量，可维持阴道的酸性环境，促进机体的局部免疫功能激活。乳杆菌减少后致使阴道菌群失调，清洁度下降，酸碱度失衡，HPV感染后阴道的微生态紊乱，PH值升高，阴道鳞状上皮内化生在碱性环境下延长，丙酸、丁酸等有害物质的产生增多，对上皮细胞造成损伤，与HPV感染具有协同作用，同时阴道微生态菌群结构的紊乱也会对宫颈的免疫反应造成抑制，导致HPV持续性感染[9-10]。国外有研究显示，阴道微生态的菌群密集度、菌群多样性异常会导致HPV持续性感染[11]，与本研究结果基本一致。因此，阴道微生态菌群的密集度、种类对于高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后HPV的转归至关重要，及时给予合理的阴道微生态制剂调节患者的阴道微生态的稳定性，可促进高级别子宫颈鳞状上皮内病变行LEEP术后HPV转阴[12]。

综上所述，临床上对于高级别子宫颈鳞状上皮内病变患者的治疗不仅要重视HPV感染的监测，还应该关注患者阴道微生态的改变，及时纠正阴道微生态可促进HPV转归，改善疾病的预后，在临床治疗过程中的重要作用不容忽视。