床旁超声在脓毒症患者ICU获得性衰弱中的应用价值*

蔡晶晶，黄金桔，何奕微，罗邦军，王法霞，梁展鹏，梁结柱，林转娣

(广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400)

脓毒症是由于机体对因为感染而引起的炎症反应失调导致的生理学及器官功能损害临床综合征(sepsis 3.0)[1]，是危重病患者的首要死因[2]。脓毒症患者常见的并发症是ICU获得性肌无力，严重性与脓毒症疾病严重程度呈正相关性[3]。肌肉活检和电生理检查可以早期诊断ICU获得性肌无力，但作为有创性操作并消耗大量人力物力，无法在临床上推广。目前对ICU获得性肌无力的主要测定方式有骨骼肌质量测定和肌力及运动功能等测定，患者肌力及运动功能的测定主要采用英国医学研究委员会(MRC)肌力评分量表进行评价。但该量表主观性较强，而重症因长期卧床等原因会合并不同程度意识障碍，因此无法在早期准确地对肌肉萎缩等进行预测。有研究认为测量骨骼肌质量变化用来评估患者肌肉萎缩、肌力以及运动功能衰退更为简单准确[4]。目前测量骨骼肌质量的方法有磁共振、CT和骨骼肌超声。CT和磁共振检查价格昂贵，而且ICU脓毒症患者使用多种监测设备和治疗仪器，无条件转运行磁共振或者CT检查。研究表明床旁超声测量股四头肌肌群横截面积厚度结果和CT测量一样精确并且具有经济、快捷、便携、无创等诸多好处[5]。超声在骨骼肌测量中应用越来越广泛[6]。本研究通过超声测量股直肌横截面积变化评估脓毒症患者ICU获得性衰弱，分析床旁超声测量结果和肌力下降的相关性,探讨影响脓毒症患者骨骼肌减少和肌力下降的临床因素，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采用前瞻性队列研究方法。病人的纳入标准：选取2020年3月至2020年9月番禺中心医院重症医学科收治的37例脓毒症患者，满足脓毒症3.0诊断标准。签署知情同意书。排除标准：(1)下肢骨折，下肢深静脉血栓；(2)颅脑外伤、脊髓损伤、脑卒中急性期；(3)既往有中枢认知功能障碍或神经肌肉疾病、糖尿病周围神经病变；(4)不同意参加此研究的患者。

1.2方法 记录入组脓毒症患者的特征数据，性别、年龄、身体质量指数(BMI)、急性生理和慢性健康评分(APACHEII)、SOFA评分、ICU天数、机械通气天数、糖皮质激素用量、血管活性药物和镇静药物用量等。营养支持根据欧洲营养代谢指南推荐给25～30 kcal/(kg·d)能量供给，对于肥胖病人，给予理想体重20 kcal/(kg·d)供给，蛋白质1.25～1.5 g/(kg·d)供给。减少镇痛镇静药物使用。给予健康教育和心理疏导等。入组病人给予ICU常规护理和康复，主要包括2 h翻身1次，胸部物理治疗，保持双下肢功能位，2次/d四肢肢体按摩、活动等。

1.3观察指标 分别在入组第1 d，第3 d，第5 d和转出ICU日使用超声测量股直肌横截面积(RF CSA)。分别在入组第1 d，第3 d，第5 d和转出ICU日分别对包括双侧肩外展肌、屈肘肌、伸腕肌、屈髋肌、伸膝肌、足背肌肉的6对骨骼肌MRC评分，范围为0到60分，总分<48诊断ICU获得性肌无力，记录手握式测力仪的握力数据。超声测量各项指标由科室经过系统重症超声培训并取得操作证书的专科医生2人分别操作，设备为GE LOGIQ e超声诊断仪，使用线阵高频探头，获得超声图像存储并记录相关参数，保持测量条件和病人体位一致减少误差。利用MRC量表和手握式测力仪测量患者第1 d，第3 d，第5 d和转出ICU日肌力和运动功能并记录。

2 结果

第1 d患者测量股直肌横截面积为(3.5±0.7) cm2，在第3 d、第5 d和转出ICU日时，骨骼肌横截面积分别减少(5.2±2.9)%、(12.8±8.6) %、(24.2±18.6 )%。测量肌力的平均时间是入ICU后3 d，因为镇痛镇静和谵妄，同时患者不稳定的病情影响评价。在转出ICU时，48.6 %的患者满足获得性衰弱诊断，即MRC<48分。本研究相关分析显示RF CSA与MRC肌力评分呈正相关，相关系数为0.462(P<0.05)，RF CSA变化率与MRC肌力评分呈显著负相关，r 值为-0.662(P<0.05)。根据转出ICU时MRC肌力评分，其中18例(48.6 %)患者诊断为ICU-AW。与非ICU-AW 患者相比，ICU-AW 患者机械通气时间、ICU住院时间更长，且RF CSA变化率显著高于非ICU-AW 组(P<0.05)。见表1。

表1 ICU-AW与非ICU-AW 患者参数对比

3 讨论

骨骼肌减少与ICU住院时间延长，长期器官功能障碍相关[7]。已有研究证明，除长期制动外，炎症反应的急性期和慢性期，神经内分泌激活，微循环障碍，感染，糖皮质激素，某些抗生素均可导致骨骼肌减少[8]，其他影响因素包括年龄，基础的肌肉功能，营养状态，合并症(COPD，心肾疾病)，肠外营养[9]。骨骼肌减少是ICU获得性肌无力的主要原因。ICU获得性肌无力是指在ICU内的患者出现排除其他疾病引起的原发性肌无力，主要表现为肌力下降或者瘫痪、肌萎缩、反射减少。

肌肉活检和电生理检查可以早期诊断ICU获得性肌无力，但作为有创性操作并消耗大量人力物力，无法在临床上推广。目前对ICU获得性肌无力的评估工具有骨骼肌质量测定和肌力及运动功能测定，肌力及运动功能测定依赖MRC量表作为判断[10]，评估四肢运动能力，将四肢肌群肌力按0～5分评估，分数越高，肌力越强，患者MRC评分小于48分被诊断为ICU获得性肌无力。但重症患者因各种原因引起不同程度的意识障碍，无法在早期预测肌肉萎缩的发生[11]。目前测量骨骼肌质量的方法有磁共振、CT、骨骼肌超声。磁共振可以精确评估骨骼肌的形态、容积和组织结构，显示肌肉的脂肪化、水肿及代谢改变，可以诊断各种骨骼肌疾病以及定量测量骨骼肌含量[12]。

超声作为评估骨骼肌质量减少的工具被应用在创伤、COPD、神经肌肉疾病，肿瘤等方面[6-8]，患者股四头肌肌群横截面积和厚度与正常人相比显著下降并和其下肢力量呈正相关。也有研究使用床旁超声评估重症患者早期骨骼肌减少。 在超声测量下发现机械通气患者肌肉发生了显著的变化，且在入ICU后3 d内即已发生[13-14]，并且Appleton等[15]研究显示肌肉减少可持续到入ICU后第4周，并随着卧床时间的增加，肌肉横截面积仍在继续减少。由此可见，肌肉超声能够捕捉到ICU患者早期肌肉的变化情况，并能够进行持续监测评估，同时可明显区分出不同疾病严重程度的患者，对早期识别并持续监测肌肉萎缩具有一定意义。本研究中与非ICU-AW 患者相比，ICU-AW 患者机械通气时间、ICU住院时间更长，且股直肌横截面积变化率显著高于非ICU-AW 组。结果表明，床边超声具有一定的潜力来发现ICU-AW患者，为临床早期评估诊断ICU-AW提供了一种新方法，尤其是当长期住院的ICU患者无法进行MRC评估时，通过超声评估肌肉厚度和横截面积的变化，识别ICU-AW患者，从而进行早期预防与治疗。

然而，本研究存在下列局限性：ICU-AW中，除肌肉萎缩外，肌肉结构也会发生变化，本研究未分析肌肉超声回声表现；进行骨骼肌超声检查过程中，医师会对患者的肌力状态有主观印象，没有办法做到真正的盲法；本研究样本量小，需要大样本研究来进一步证实。