低位直肠癌前切除术后预防性回肠造口方式对转流性结肠炎发病及转归的影响

吴迪 王楠 吴涛 张战胜 张波 杨振宇 韦明光 杨世荣 高鹏 乔庆 何显力

随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的逐步推广、腹腔镜手术以及吻合器技术在临床中的广泛应用，低位直肠癌患者的保肛率明显提高［1］。但与之相伴随的吻合口漏风险增加便成为危及患者生命安全与生活质量、加重患者经济负担的重要问题［2-3］。为降低低位或超低位直肠癌前切除术（low anterior resection，LAR）后吻合口漏发生风险或吻合口漏发生后再手术率，预防性回肠造口术（prophylactic ileostomy，PI）成为外科医生的重要选择［4］。然而，PI在对吻合口发挥保护作用的同时，其相关并发症同样需要得到足够的关注，转流性结肠炎（diversion colitis，DC）就是其中之一［5］。DC［6］是造口致粪便转流之后，失功能肠段的一种非特异性炎症。其发病机制尚不清楚。临床表现为腹痛，失功能肠段分泌浆液、黏液、血性分泌物，里急后重，腹泻等。内镜下表现为黏膜水肿、黏膜出血、接触性出血。因DC多发生在院外，且症状、体征容易被原发病掩盖，故常被患者及临床医生忽视，某种程度上降低了患者的生活质量。目前，DC发病率及临床转归与造口方式之间的关系尚未见文献报道。本文旨在探究LAR后行预防性回肠单腔或双腔造口术对DC的发病率、严重程度的影响，以及两种不同造口方式的选择对造口还纳后DC的转归、患者生活质量的影响有无差异。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2015年1月至2019年9月期间空军军医大学第二附属医院（唐都医院）普通外科实施的所有LAR+PI患者的临床数据，共147例。纳入标准：（1）低位直肠癌≤cT3；（2）LAR吻合口距齿线≤3 cm；（3）临床及随访资料完整。排除标准：（1）合并炎症性肠病者；（2）行术前或术后放疗者；（3）因各种原因预防性造口转为永久性造口者；（4）造口还纳距首次手术的时间＜90 d或＞120 d患者；（5）吻合口狭窄，术后随访内镜无法通过者。依纳入与排除标准，68例（男31例，女37例）患者纳入本研究，PI单腔组31例，PI双腔组37例，两组患者的临床基本资料差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组患者临床基本资料对比

二、手术方法

1.LAR：麻醉方式、手术体位、Trocar布置（主操作孔Trocar位置需兼顾回肠造口需要）、气腹建立、肠道游离、淋巴结的清扫、肿瘤切除、消化道重建等环节均遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》［7］，手术标本常规送病理科做病理检查。

2.PI：腹腔镜下完成肠道吻合后开始进行预防性回肠造口。根据造口方式不同将68例患者分为预防性回肠单腔造口组和预防性回肠双腔造口组，即：单腔组（31例）和双腔组（37例）。（1）双腔组（图1）：延长主操做孔切口长约2 cm，逐层进腹，距离回盲部20 cm提出部分回肠于皮肤外约2 cm，缝合腹膜于回肠壁浆肌层，延回肠肠管壁纵行切开约2 cm，吸净肠液，切口消毒后，全层缝合切开的回肠肠壁于真皮层，牢靠固定造瘘口；（2）单腔组（图2）：延长主操作孔切口长约2 cm，逐层进腹，在距离回盲部20 cm处以切割闭合器切断回肠，远端荷包缝合后放回腹腔，近端拉出腹壁外2 cm造瘘。

图1 预防性回肠双腔造口术中步骤。1A：选定肠管造口位置；1B：修剪系膜；1C：穿入缝线；1D：将选定位置的肠管提出肠外，并间断缝合；1E：纵行切开肠管；1F：双腔造口完成

图2 预防性回肠单腔造口术中步骤。2A：选定肠管造口位置；2B：修剪系膜，选定切割位置；2C：直线切割闭合器切断回肠；2D：近端回肠提出腹壁；2E：间断缝合回肠于腹壁；2F：纵行切开肠管，单腔造口完成

3.回肠造口还纳术：患者手术体位为仰卧位。麻醉完成后间断缝合关闭回肠造口，常规消毒铺巾，沿回肠造瘘口做长约6 cm梭形切口，逐层进腹，单腔组将关闭的远、近端造瘘口提出腹腔外，双腔组则理清末端回肠远近端关系后提出腹壁，周围纱垫保护，在造瘘口上下回肠对系膜缘适当位置以电刀分别切开长约1 cm切口，将75 mm直线切割吻合器的钉砧部和钉仓部置入两端肠腔，合拢切割闭合器，完成切割、缝合，再以直线切割吻合器关闭共同开口，完整移除标本。残端以聚维酮碘溶液消毒，再用可吸收缝合线将残端包埋及关闭系膜孔。间断缝合腹膜，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，术毕。

三、观察指标

1.临床基本资料：LAR+PI术中及术后近期结果：手术时长、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症（吻合口漏、腹腔出血）、造口相关并发症（造口水肿、造口周围皮炎、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口坏死、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝）；造口还纳手术术中及术后近期结果：造口还纳手术距首次手术的时间、手术时长、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间、造口还纳相关并发症（术后切口感染、切口疝等）。

2.DC相关数据采集：造口还纳前，即回肠造口后3～4个月收集患者肠镜资料及第一份症状随访调查。其轻、中、重度诊断标准［8］是根据内镜下旷置肠段的水肿（0～3分）、黏膜出血（0～3分）和接触性出血（0～1分）情况加以评分，总分为7分，轻度为1～2分，中度为3～5分，重度为6～7分，详见图3。症状随访调查包括患者肛门有无浆液、黏液、血性液体排出，有无腹痛，有无里急后重感，有无腹泻。腹泻的诊断标准［9］是每日大便次数≥3次或每日大便总量增加，其性状异常，可为稀便、水样便，黏液便或血便，持续时间≥4周。造口还纳后4～6个月再次收集患者的肠镜资料，进行第二份症状随访调查，随访调查内容同第一次。

图3 内镜下评分。3A～3C：黏膜出血（3A：1分；3B：2分；3C：3分）；3D～3F：水肿（3D：1分；3E：2分；3F：3分）

四、统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。对于连续变量资料，采用均数±标准差（±s）表示。采用单样本Shapiro-Wilk检验判断变量是否符合正态分布，参数检验采用独立样本t检验进行比较，非参数检验采用Mann-WhitneyU检验进行比较。分类变量资料采用数量（百分比）［n（%）］的形式表示，采用χ2检验及Fisher确切概率法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、LAR+PI术中及术后短期结果

两组患者Ⅰ期手术的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间差异均无统计学意义。两组患者Ⅰ期术后共发生并发症19例，详见图4。其中单腔组Ⅰ期术后发生吻合口漏2例、造口水肿4例、造口周围皮炎2例、皮肤黏膜分离1例、造口狭窄1例，双腔组Ⅰ期术后发生吻合口漏1例、造口水肿3例、造口周围皮炎3例、皮肤黏膜分离1例、造口狭窄1例，上述3例吻合口漏均为A级漏［10］，无发热、腹膜炎、局部及全身炎症反应，无局部增生，未影响肛门功能。上述所有并发症经保守治疗后均治愈，并发症发生情况差异无统计学意义；详见表2。

表2 两组患者LAR+PI手术情况及术后短期疗效的比较

图4 造口相关并发症。4A：造口水肿；4B：造口周围皮炎；4C：皮肤黏膜分离

二、造口还纳术术中及术后短期结果

68例入组患者行还纳术距离首次手术时间平均为（109.30±36.015）天。双腔组造口还纳手术时间低于单腔组（50.00±7.55 minvs.63.22±6.26 min，t=7.768；P＜0.01），造口还纳距首次手术的时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间差异均无统计学意义；两组患者造口还纳后亦未发生切口感染、切口疝等造口还纳相关并发症。详见表3。

表3 两组患者造口还纳手术情况及术后短期疗效的比较

三、造口还纳前两组患者DC发病率及其相关症状

截止至造口还纳后6个月，无失访病例。造口还纳前，即造口后3～4个月，单腔组DC发病率为80.6%，中重度占51.6%，双腔组DC发病率为54.1%，中重度占16.2%，组间差异有统计学意义（χ2=5.328，9.656；P＜0.05）；单腔组患者肛门排液、腹痛、里急后重等症状发生率均高于双腔组，但差异无统计学意义。详见表4。

表4 造口还纳前DC发病率及其相关症状的比较［例（%）］

四、造口还纳后两组患者DC患病率及其相关症状

造口还纳4～6个月，单腔组DC的患病率为41.9%，双腔组DC的患病率为10.8%，组间差异有统计学意义（χ2=8.715，P＜0.05）；单腔组患者腹泻发生率高于双腔组，差异有统计学意义（29.0%vs.8.1%，χ2=5.082；P＜0.05）；单腔组患者肛门排液、腹痛、里急后重等症状发生率均高于双腔组，但差异无统计学意义。详见表5。

表5 造口还纳后DC患病率及其相关症状的比较［例（%）］

讨 论

随着腹腔镜下TME的推广，以及吻合器技术在临床中的广泛应用，直肠癌患者的保肛率大大提高。但是，部分患者保肛的同时也增加吻合口漏的风险，危及患者生命［2］。为降低术后吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率，越来越多的术者选择预防性造口。预防性造口是指在吻合口近段肠道建立造口，达到粪便转流的目的，既可以减少污染源对吻合口的污染，也可以减轻粪便对吻合段肠道的机械性压力，从而达到保护吻合口，减少吻合口漏发生或降低吻合口漏发生后再手术率的目的［4，11］。但是，也有研究表明：预防性造口不仅不能杜绝吻合口漏的发生，还会带来造口相关并发症［12］，如：造口感染、造口出血、造口脱垂、造口旁疝、造口还纳后肠梗阻、转流性结肠炎等，二次还纳手术也会增加患者住院时间、降低生活质量，给患者带来更大的经济负担以及再次手术相关的风险［13］。因此，预防性造口选择与否以及造口方式的如何选择在临床实践中尤为重要。LAR前，主管医师应逐步调整患者的营养状态［14］，做好术前肠道准备工作；术中，手术医师应通过肠道血管的保留、肠道的裸化程度、肠道的离断操作、吻合器的选择和使用技巧［15］尽可能减少吻合口漏的发生。同时，也需要临床经验丰富的手术医师根据吻合段肠道的血液供应情况、吻合口的张力大小、肠壁水肿状态、吻合满意程度等多方面综合考虑预防性造口的必要性、决定预防性造口方式的选择，实现造口个体化，达到既减少吻合口漏的发生，又减少造口相关并发症的发生，从而提高患者生活质量的目的［16］。

本研究纳入病例为行预防性末端回肠造口的患者。总体而言，回肠造口较结肠造口更具优势，但两种造口方式并不能互相被取代［17］。本研究的目的是比较预防性回肠单、双腔造口方式的不同对DC发病率、疾病发生的严重程度以及发病后患者生活质量有无不同影响。结果提示：两组患者术前资料差异无统计学意义，具有可比性。单腔组患者Ⅱ期手术时间长于双腔组，原因是造口还纳过程中寻找单腔组远端封闭的回肠残端增加了手术时间。两组患者术后短期并发症的发生率均较低，可见两种不同造口术对患者均安全、可靠。造口3～4个月后，双腔组患者DC的发病率较单腔组患者低，且双腔组患者的中重度DC比例低，严重程度低于单腔组。其原因可能与单腔组患者肠道连续性完全中断，而双腔组患者肠道连续性并未完全中断相关。回顾病例中我们发现行预防性双腔回肠造口的某患者行消化道碘油造影后，在造口远端的结肠内有少量造影剂显影，详见图5。据报道，在粪便流完全中断的结肠中，分解碳水化合物的厌氧菌和其他病原菌的浓度降低［18-20］。相关研究也指出［21］：粪便流完全中断的患者体内硝酸盐还原菌增多，而硝酸盐还原菌产生的一氧化氮（NO）可能发挥重要作用，NO在低浓度时起保护作用，但在较高浓度时对结肠组织有毒［22］。因此，有人认为转流段结肠硝酸盐还原菌的增加可能导致NO到达毒性水平，从而导致DC。最近还有学者认为缺血是DC的病因［23］。其原因是粪流中断后，肠腔内容物发生变化。正常肠腔细菌产生短链脂肪酸（SCFA）［24］，如丁酸。丁酸是结肠细胞的主要氧化底物［25］，SCFA局部治疗后，DC患者可能会改善，尤其是丁酸灌肠［18，26-27］。这一假设的依据是SCFA可以松弛血管平滑肌，丁酸的缺乏可能导致骨盆动脉张力增加，从而导致结肠黏膜和肠壁的相对缺血［18］。尽管上述学者对DC的发病机制进行了研究，但是目前对DC的发病机制仍无定论。总之，双腔组患者有少量稀疏粪便随肠道蠕动流向远端，对远端肠道起滋养作用，对转流段肠道的菌群及代谢产物影响可能较单腔组小，这可能是双腔组患者DC发病率、严重程度较单腔组低的重要原因。此外，造口还纳4～6个月后，两组患者DC患病率均随着肠道连续性的恢复而降低，部分患者可达完全缓解，与Nyabanga等［28］研究结论相吻合。所以，造口患者如无还纳相关禁忌证，应尽早进行肛门功能锻炼，早期造口还纳，达到预防及治疗DC的目的［29］。造口还纳后，虽然两组患者DC患病率均降低，但是单腔组患者DC患病率依然高于双腔组。其原因可能是造口还纳前单腔组患者DC发病率高且严重程度重，进而导致单腔组患者DC康复速度较双腔组慢。造口还纳前、后两组患者均出现失功能肠段浆液、黏液、血性分泌物，腹痛及里急后重等症状，但两组间差异无统计学意义。其原因可能是症状性转流性结肠炎发生率仅为30%左右［6］，且本研究病例总数相对较少，所以可能会出现单腔组患者症状性DC发生率较双腔组高，但差异无统计学意义。因此，需继续跟进本研究，增加样本量，验证上述推论是否正确。造口还纳4～6个月后，两组间患者出现腹泻症状，且腹泻症状的发生率单腔组明显高于双腔组。相关研究指出［8］，腹泻的发生严重影响DC患者的生活质量。可以推断，预防性回肠造口后，双腔组患者的生活质量高于单腔组患者。

图5 消化道碘油造影。5A：口服碘油后30分钟；5B：口服碘油后2小时

综上所述，LAR后预防性回肠单腔造口与双腔造口在临床应用中均安全可行。回肠双腔造口在预防DC的发生、改善转归及提高患者生活质量等方面可能更具优势，具有良好的临床应用前景。

本研究仍然存在一定的局限性。一方面，本研究为单中心研究，样本量相对较小，在研究前没有对患者的临床基本资料进行分层，容易出现选择性偏倚。另一方面，本研究为回顾性研究，无法完整收集两组患者肠道菌群、代谢产物变化等方面数据，对转流性结肠炎发病机制的揭示有限。所以，以上结论需要长期的多中心、大样本、前瞻性随机对照试验予以推广研究。