结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术陷阱与对策

胡军红李兴旺 王锡山

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，根据Global Cancer统计，全球结直肠癌占恶性肿瘤发病率的10.2%，死亡率的9.2%，每年新发病例180万，死亡86万［1］。据2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌的发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，呈逐年上升趋势，其中新发病例37.6万，死亡19.1万［2-3］。目前，结直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为一种微创中的微创手术，是近几年发展起来的一系列新的理论和技术体系。根据取标本的方式不同，NOSES技术分为三类，分别是标本外翻体外切除、标本拉出体外切除、标本体内切除拖出体外。根据肿瘤位置的高低和标本取出方式的不同，又细分为十个不同的术式，每个术式都有各自的适应证、操作要点和技巧［4-6］。外翻切除主要适用低位直肠肿瘤，拉出切除主要适用中位直肠肿瘤，切除拖出主要适用高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠和全结肠［7］。NOSES技术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、腹壁美容效果好等优点，可以给患者带来幸福感，也能给医生带来成就感。笔者团队早在2016年就开展了此项技术，至今累计完成各种不同术式的NOSES手术近200例，积累了一定的经验。但在开展之初，由于经验不足，理论知识储备有限，曾遇到过不少的挫折和困难。现将早年开展NOSES过程中曾遇到一些陷阱总结出来与大家分享，希望在以后的临床工作中尽量避免类似的错误。

一、低位直肠肿瘤外翻切除过程中可能碰到的两个陷阱

1.肿瘤远端直肠游离不足，标本外翻后肿瘤距肛缘太近，导致切割闭合器离断直肠时肿瘤距下切缘的距离不足（见图1）。

图1 远端游离不充分导致肿瘤不能完全外翻

对策：NOSES技术不同于传统腹腔镜技术，传统腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）因经腹部切口取出标本，对直肠的充分游离要求较低［8］，而NOSES技术则要求腹腔镜TME后再外翻切除标本，外翻的标本再经过长约2 cm肛管被拉至体外，这就要求游离直肠足够的低，要达到肛提肌裂孔平面或内外括约肌间隙，这样使得外翻后离断直肠有足够的切缘。初学者的思维模式和习惯可能还停留在既往体内切除标本的层面，直肠游离不够充分，导致标本外翻后离断切缘不足。笔者早期曾遇到数例类似的情况，不得已只好将直肠残端放回腹腔，继续游离后再次尝试翻出离断。

2.直肠系膜裸化不足，尤其对于系膜肥厚的患者，可能导致直肠残端外翻后由于标本过厚，导致闭合切割困难（见图2）。

图2 直肠系膜裸化不足导致外翻后闭合困难

对策：根据Heald教授的TME理论，直肠系膜切除要求达到5 cm以上，标本距离肿瘤1 cm～2 cm离断［9］，NOSES技术要求外翻后切除标本，如果直肠系膜游离不足，长度不够，外翻离断可能没问题，但用切割闭合器离断肿瘤标本可能会遇到困难，原因就在于外翻的直肠内有肥厚的系膜存在，即使能用切割闭合器闭合离断，但消化道重建时由于吻合口夹持有系膜组织，会增加吻合口出血和吻合口漏的发生几率，建议行NOSES外翻切除标本时严格按照TME理论切除足够多的直肠系膜，裸化足够长的肠管，这样才能保证手术的顺利完成。笔者曾遇到2例类似的情况，1例直接切断，荷包缝合封闭残端，1例再次将直肠送入腹腔继续游离系膜，外翻后再闭合切断。

二、抵钉座放置过程的两个陷阱

1.难以找到腹腔内抵钉座位置

由于NOSES技术要求体内完成消化道的重建，这就要求抵钉座从自然腔道（直肠、阴道）置入体内。为了更好地做到无菌、无瘤原则，有学者尝试从主操作孔置入抵钉座［10］，无论从何处置入，抵钉座置入腹腔后都有掉入盘曲的小肠之间寻找不到的可能。

对策：肥胖患者的腹腔充满大网膜和肠管，可操作空间不足，抵钉座置入腹腔后，如若隐藏在了小肠间隙之中，靠缺乏触觉感的腹腔镜器械寻找就好比大海捞针，甚是困难。建议初学者放置抵钉座时一定要在镜头的监视下放置，最好能把抵钉座放置在右侧髂窝相对固定的区域，同时在抵钉座上捆绑一根丝线，即使抵钉座移位到小肠间隙中，由于丝线的存在，我们可以顺藤摸瓜，也很容易找到。笔者在开展的初期，遇到1例相对肥胖的患者，抵钉座从主操作孔置入腹腔后就无法确定其在腹腔内的位置，怎么也找不到，不得已又延长切口，靠手的触觉才发现藏匿在肠管间的抵钉座。

2.抵钉座陷入近端肠管

为了完成体内消化道的重建，抵钉座须在腹腔内置入到近端肠管，此时抵钉座由于重力和体位关系有可能坠入结肠脾曲甚至更近端的肠管（见图3）。

图3 抵钉座“滑”入近端结肠脾曲

对策：结肠管径相对较大，肠腔经过碘伏消毒后存留部分碘伏液体具有润滑作用，加上头低脚高的特殊体位，抵钉座置入结肠断端后可能会逆向滑入结肠脾曲甚至更近端的肠管。遇到此类现象，建议采用将抵钉座绑线后的反穿刺法。利用丝线牵引的作用不用担心抵钉座逆向运动，也可采用将抵钉座置入肠管闭合后，先将抵钉座钉头拉至肠管闭合端外并固定好，再进行下一步的操作。笔者曾遇到1例直肠上段肿瘤，采用NOSESⅨ式，切开结肠近断端置入抵钉座后再次闭合结肠残端，然后完成标本的取出，准备将抵钉座钉头穿出肠腔外时，发现抵钉座已经坠入了脾曲结肠。

三、标本取出过程遇到的三个陷阱

1.标本扭曲成团

常见于左、右半结肠经自然腔道（阴道和直肠）取标本时，由于切除的标本较大较长，在装入标本袋后标本容易在袋中扭曲成团，造成无法取出或标本撕裂（见图4）。

图4 肿瘤在标本袋中扭曲造成取出困难

对策：临床工作中，我们常采用经济实惠的电线保护套作为标本袋，其本身直径宽大，优点是标本容易装入袋内，缺点就是收紧标本袋口后易导致标本在袋内自然扭曲成团。建议采取一定的方法避开这些陷阱。首先裁剪标本袋时，要预判标本袋的长度略大于标本的长度，其次标本装入标本袋后一端要固定在标本袋的收紧口端，同时最好将理顺的标本与标本袋用丝线结扎捆绑，这样保证标本自然顺直，不会扭曲，容易取出。

2.标本无法取出

NOSES初学者可能会碰到标本无法经自然腔道取出的困难，迫不得已改行经腹壁切口取出标本的情况。

对策：标本无法取出一般有三个原因：首先适应证没有选择好，标本体积较大，肿瘤质地较硬，系膜较肥厚；其次扩肛不充分，经肛取标本的技巧没有完全掌握；最后就是经阴道取标本时后穹隆的切口不充分，标本易在此处被卡住无法取出。初学者一定要选择适合做NOSES的患者群，初期阶段要保证NOSES的成功率，增强自信心；扩肛要早、要充分，取标本时要上下左右晃动，均匀用力，循序渐进缓缓取出，避免强拉强拽，造成标本撕裂的情况发生［11］；经阴道取标本时阴道后穹隆的切口要足够大，直径要足够长［12］。

3.自然腔道（肛门或阴道）狭窄

在临床工作中，可能会遇到肛门或者阴道先天或后天因素导致的狭窄，手术原本开展得很顺利，结果狭窄的自然腔道阻挡了NOSES手术的继续进行。

对策：部分女性患者既往患有妇科炎症、创伤等疾病，阴道壁粘连、挛缩引起阴道狭窄。肛门狭窄以后天性因素比较常见，如长期的肛裂刺激裂口下方的部分括约肌纤维化，排便时肛门无法开至正常的大小，从而形成肛门狭窄；另外就是肛肠手术后瘢痕形成导致的肛门狭窄。无论什么原因导致的狭窄，每个患者拟行NOSES手术前，最好做个直肠指检和阴道检查以了解有无肛门或者阴道狭窄，对NOSES的可行性做到心中有数。

四、肠管体内切开过程中遇到的陷阱：肠内容物溢入腹腔

常见于术前合并不全性肠道梗阻或者肠道准备不理想的患者，在体内切开肠管的时候，肠内容物可能会部分溢入腹腔，导致腹腔污染或者腹腔感染的发生，使得NOSES手术无法顺利进行。这也是部分学者质疑NOSES的一个主要原因。

对策：NOSES手术更加强调充分的肠道准备，患者进入手术室之前，建议询问患者肠道准备是否充分有效，在体内切开肠管之前，最好用血管夹暂时关闭肠腔后再切开、消毒，完成后续操作。同时，为了做到万无一失，切开肠管之前，准备好吸引器，在预切肠管局部覆盖碘伏纱条保护周围组织，尽量避免切开肠管时肠内容物污染腹腔（见图5）。

图5 络合碘纱布条配合保护套使用减少肠液外溢

总之，初期开展NOSES，遇到陷阱并不可怕，关键是如何规避手术操作过程中遇到的本可以避开的一些陷阱，如何沉着冷静地处理NOSES手术过程遇到的各种风险和挑战，严格把控NOSES围手术期需要注意的关键环节。做好NOSES，我们必须始终把握一条主线不动摇：即“一个核心（适应证的选择），两个原则（无菌、无瘤原则），三个法宝（理论学习、团队建设、小的技巧），四项技术（消化道的重建、标本的取出、抵钉座的放置、保护套的应用）”［13］，同时不断总结经验和教训，不断完善技术操作规程，从而使这项技术更加完美，更加有生命力。