从中美结直肠癌流行病学特征看结直肠癌早诊早治的重要性

王锡山

结直肠癌作为常见的消化道恶性肿瘤，对我国人民的健康威胁不容小视。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2020）估计，2020年全球结直肠癌新发病例193.16万，死亡病例93.52万，分别位于所有恶性肿瘤的第三位和第二位[1]。为推动健康中国建设、提高人民健康水平，中共中央、国务院于2016年印发并实施《“健康中国”2030规划纲要》[2]，针对重点癌症开展早诊早治工作，体现出政府对于肿瘤防治工作的重视。本文结合《2018中国肿瘤登记年报》（以下简称“年报”）并与美国癌症协会（American Cancer Society）发布的《Cancer Statistics，2019》和《Colorectal Cancer Statistics，2020》进行对比，分析两国结直肠癌的流行病学特征，探索符合我国国情的结直肠癌防治策略，分析结直肠癌早诊早治工作的必要性和重要性，为实现健康中国伟大目标助力。

一、中美癌症发病情况对比

本次年报收录了全国肿瘤登记处提交的2015年肿瘤登记资料，共纳入分析32 091万人，覆盖人群占当年我国总人口数的23.35%[3]。

2015年全国肿瘤登记地区新发病例数92.31万例，全国癌症发病率为287.64/10万，其中男性肿瘤发病率为313.46/10万，女性肿瘤发病率为261.07/10万。按年龄标准化后，中标率（ASR China）为186.95/10万，世标率（ASR World）为182.90/10万。城市地区男女的粗发病率、中标率、世标率均较高于农村地区。在地域分布上，东部地区男性和女性的发病率、中标率和世标率最高，中部地区次之，西部地区最低。从年龄别发病率上看，全部癌症在24岁以下时处于极低水平，25岁后开始快速上升，在80～84岁年龄组达到最高，之后略有下降。

美国方面，根据美国癌症协会（ACS）发布的《CancerStatistics，2019》数据显示，预计在2019年，美国新发癌症病例176.25万[4]。过去十年，美国男性的癌症发病率约以每年2%的速度下降。而男性发病率最高的三大癌症：肺癌和结直肠癌的发病率以每年约3%的速度下降，前列腺癌的发病率则每年下降约7%。女性的癌症发病率在过去十年较平稳，肺癌发病率持续下降，结直肠癌发病率下降趋势减缓。自2008年至2014年，美国白种人和黑种人的全癌种5年生存率分别为67%和62%[5]。自20世纪70年代至今，除子宫颈癌和子宫体癌外[6]，其他癌种的生存率均显著提高。

2015年我国肿瘤登记地区，癌症总体发病构成前五位依次为：肺癌（20.48%）、胃癌（10.61%）、结直肠癌（9.75%）、肝癌（9.67%）和乳腺癌（7.29%）。其中，男性发病构成前五位依次为：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌，而美国男性发病构成前五位依次为：前列腺癌、肺癌、结直肠癌、膀胱癌和皮肤黑色素瘤；我国和美国女性发病构成前三位均为：乳腺癌、肺癌和结直肠癌（图1）。

图1 中美两国发病前十位癌症构成

二、中美癌症死亡情况对比

2015年全国肿瘤登记地区癌症死亡病例数56.47万例，全国癌症死亡率为175.98/10万，其中男性癌症死亡率为220.00/10万，女性癌症死亡率为130.68/10万。按年龄标准化后，中标率为106.03/10万，世标率为105.14/10万。城市地区男性和女性的癌症死亡率高于农村地区。东部地区男性和女性的癌症死亡率高于中部和西部地区。从年龄别死亡率上看，全部癌症在39岁以下时死亡率较低，40岁后开始随年龄增长而明显升高，80～84岁年龄组达到最高。美国癌症协会估计2019年全年，美国有606 880人因罹患癌症死亡，每天因癌症死亡的人数约为1 700人。

2015年我国肿瘤登记地区，癌症总体死亡构成前五位依次为：肺癌（27.16%）、肝癌（13.97%）、胃癌（12.73%）、食管癌（8.39%）和结直肠癌（7.86%）。按性别统计，我国男性癌症死亡构成前五位依次为：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌；女性癌症死亡构成前五位依次为：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌。而美国男性癌症死亡构成前五位的癌症依次为：肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胰腺癌和肝癌，美国女性癌症死亡构成前五位的癌症依次为：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌（图2）。

图2 中美两国死亡前十位癌症构成

三、中美结直肠癌发病特征对比

较之2014年，我国结直肠癌发病率仍在继续升高，美国略有下降。据我国肿瘤年报数据显示，2015年我国肿瘤登记地区结直肠癌新发病例89 993例，估算全国新发结直肠癌病例38.76万例，居癌症发病谱第4位。发病率为28.04/10万，中标发病率为17.32/10万，世标发病率为17.12/10万[3]。而根据GLOBOCAN 2020的数据显示，预计我国2020年新发结直肠癌555 477例，占所有恶性肿瘤的12.2%，已经跃居至癌症发病谱第2位。美国癌症协会在《Colorectal cancer statistics，2020》中预计2020年，全美新发结直肠癌14.80万例，年龄标准化发病率为38.7/10万（2012年～2016年）。

从解剖部位看，我国结直肠癌发病亚部位以直肠癌为主，而美国以结肠癌为主，且近端肠癌发生率（40%）远高于我国（17.53%）。2015年，我国结肠癌发病率为13.90/10万，占50.2%；直肠癌发病率略低于结肠癌，为13.80/10万，占49.8%。在全部结肠癌病例中，乙状结肠癌占42.14%，比例最高，升结肠和横结肠分别以23.55%和9.00%位列二、三位（图3）。美国则以近端结肠发病率为最高，约为40%，其次为直肠（29%）和远端结肠（22%）。因《Colorectal Cancer Statistics， 2020》中未将结肠癌进行亚部位的细致划分，故笔者对我国数据进行整合，将盲肠、升结肠和肝曲归为近端结肠，脾曲、降结肠和乙状结肠归为远端结肠，横结肠和交搭部位归为其他，进行整合后，与美国发病情况进行比较（图4）。

图3 2015年中国肿瘤登记地区结直肠癌亚部位分布情况

图4 中美结直肠癌发病亚部位分布情况对比（4A：中国；4B：美国）

以性别分记，中美两国男性结直肠癌发病风险均高于女性。我国男性结直肠癌总发病率为女性的1.44倍（中标率），其中，男性结肠癌发病率是女性的1.33倍，而美国女性近端结肠癌发生率（45%）显著高于男性的36%。我国男性直肠癌发病率是女性的1.56倍，与我国类似，美国男性直肠癌发生率（32%）高于女性（25%）（图5）。我国男性和女性结直肠癌发病率在40岁后呈明显上升趋势，至75～79岁达到顶峰，男性各年龄段发病率均明显高于女性，且随年龄升高，差距逐渐增大。美国男性（4.4%）和女性（4.1%）的终身发病风险相似，但由于女性的预期寿命较男性更长，故男性发病风险较女性高31%[7]。

图5 美国按性别划分的不同亚部位结直肠癌发生率（5A：男性；5B：女性）

《Colorectal Cancer Statistics，2020》中根据年龄分布对2012～2016年结直肠癌发生率进行了统计：49岁及以下的中青年患者，直肠癌发生率最高（37%），其次为远端结肠癌（25%）和近端结肠癌（23%），阑尾癌也占到10%；50～64岁的中老年患者，第一位仍是直肠癌（36%），但近端结肠癌所占比例升至31%，远端结肠癌（25%）位列第三位；65岁及以上的老年患者，近端结肠癌发生率升至49%，其次为直肠癌（23%）和远端结肠癌（19%）（图6）。

图6 美国按性别及年龄划分的不同亚部位结直肠癌发生率（6A：≤49岁；6B：50～64岁；6C：≥65岁）

我国结直肠癌发病呈现明显的地区分布差异，具体表现在城乡差距和东西部差距：我国城市地区结直肠癌发病率为农村地区的1.40倍（中标率，下同），其中结肠癌和直肠癌发病率分别为农村地区的1.73倍和1.17倍。东部地区的结直肠癌发病率和死亡率均高于中部地区和西部地区，中部和西部地区发病率和死亡率均相近。进一步详细划分，华南地区发病率和死亡率最高，往后依次为东北、华东、华北、西南、华中和西北。

四、中美结直肠癌死亡特征对比

我国结直肠癌死亡率逐年上升，美国逐年下降。2015年我国肿瘤登记地区因结直肠癌死亡44 361例，估计全国因结直肠癌死亡18.71万人，居癌症死亡谱第5位。死亡率为13.82/10万（中标率7.95/10万），其中结肠癌死亡率为6.56/10万（中标率3.73/10万），直肠癌死亡率为7.01/10万（中标率4.06/10万）。根据GLOBOCAN 2020的数据显示，预计我国2020年因结直肠癌死亡286 162例，占所有恶性肿瘤的9.5%，仍居癌症发病谱第5位。美国死亡率为13.9/10万（2013年～2017年）。男性和女性近几十年变化趋势不尽一致：自1947年起，女性结直肠癌死亡率一直呈下降趋势，而男性结直肠癌死亡率直到1980年才开始逐年下降。在2008-2017这十年间，65岁及以上的老年患者的死亡率平均每年下降约3%，50～64岁患者的死亡率下降幅度较缓，约每年下降0.6%，而50岁以下的患者，死亡率以每年1.3%的速度上升。

以性别分记，中美两国男性结直肠癌死亡率均高于女性。我国男性结直肠癌死亡率为女性的1.55倍，其中结肠癌和直肠癌的男性死亡率分别为女性的1.40倍和1.69倍。美国男性结直肠癌死亡率为16.6/10万，女性为11.7/10万，男性死亡率为女性的1.42倍，略低于我国。我国男性和女性的结直肠癌死亡率均在40岁后明显上升，75～79岁死亡率最高。男性结直肠癌死亡率各年龄别均明显高于女性，且随年龄升高，差距逐渐增大。

我国结直肠癌死亡率存在地区差异：城市地区的结直肠癌死亡率为农村地区的1.36倍（中标率，下同），其结肠癌和直肠癌死亡率分别为农村的1.72倍和1.13倍。我国东部地区结直肠癌的死亡率高于中部地区和西部地区，中部和西部地区死亡率均相近。与发病率相似，我国华南地区结直肠癌死亡率最高，往后依次为东北、华东、华北、西南、华中和西北。

五、中美结直肠癌流行病学特征对比分析

与上一年度《中国肿瘤登记年报》相比，2015年，我国结直肠癌发病率和死亡率仍呈上升趋势[8-9]。美国作为发达国家的代表，自2000年起，结直肠癌发病率以每年3%的速率稳定下降，死亡率也较1970年下降了约53%[4]。美国癌症协会在报告中指出，自2000年后，结直肠癌发病率和死亡率的下降主要归因于肠镜检查的增加，目前肠镜已经成为主要的筛查（screen）项目[10-11]。美国50岁以上的成年人肠镜检查率已经从2000年的21%升至2015年的60%[12]。肠镜筛查大范围的使用，可以尽早发现癌前病变，并施以治疗，使得结直肠癌的发病率逐年下降。

我国作为发展中国家，肠镜检查在近几年才应用于防癌筛查中，而肠镜、胃镜等内镜检查在百姓中的接受度不高，大部分百姓对肠镜检查多半持恐惧心理，认为做肠镜痛苦，故多要求做“无痛肠镜”；加之我国人民群众总体上尚未形成“体检意识”，对于体检的认识十分矛盾：既怕查出病，又怕查不出病而花了“冤枉钱”。上述种种也反映出目前亟待解决的三个问题：一是需要国家和政府加大对防癌筛查的投入；二是目前医疗资源供需不平衡，各级医院肠镜检查存在较大的技术水平差异，导致百姓体检或防癌筛查均涌向三级医院；三是需要加强面向百姓的科普，消除百姓对肠镜检查的恐惧，并培养正确的体检观念、建立完善的体检意识。这些需要国家、社会、医院和医生的共同努力。但《Cancer Statistics，2019》中也指出，全年龄段的结直肠癌发病率的逐年下降，似乎掩盖了“55岁以下人群的发病率正在以每年2%的速度上升”这一现象。这也提示我们，我国是否也应该制定符合我国人群特征的筛查年龄以及筛查间隔。

与发病率相比，死亡率可以更好地反映抗癌工作的进展，因为死亡率受检测方法改变的影响更小。美国癌症协会认为，在过去20年间，正是由于癌症的早期发现和治疗水平的进步，才使得结直肠癌的死亡率较1970年下降了约53%。几项大规模的前瞻性研究结果表明，健康的生活方式、遵守美国癌症协会的癌症预防指南可以降低癌症负担，降低发病率和死亡率[13-14]。美国癌症协会推荐的癌症预防指南中侧重于4个预防因素：保持正常体重、保持一定频率的中等强度以上的运动、健康的饮食以及限制酒精摄入量。结合我国最近3次慢性病及危险因素检测数据，我国的红肉日均消耗量和肥胖人群所占比例呈逐年上升趋势，日均酒精摄入量和中等强度以上的运动的改善不大[15-17]。这对我国进行结直肠癌的一级预防也有着十分重要的提示作用。

六、早诊早治在结直肠癌防治中的重要作用

近年来，我国结直肠癌疾病负担持续上升，王红等[18]对GLOBOCAN 2018、《中国肿瘤登记年报 》（2012～2018）、Cancer Incidence in Five Continents（CI5与CI5 plus）、全球疾病负担项目（GBD2017）、《中国死因监测数据集2017》和《中国卫生健康统计年鉴》（2005～2018）6个数据源的数据进行分析，得出结论：总体来看，近年来，我国结直肠癌疾病负担整体平稳，农村结直肠癌疾病负担呈上升趋势，此外，结直肠癌导致的人民经济负担在持续上升。

为了降低结直肠癌的疾病负担，实现结直肠癌的早诊早治，改善患者的预后，应该从国家、社会和个人三个战略层面进行加强。在国家层面上，2012年，财政部和国家卫生健康委员会（时卫生部）启动“城市癌症早诊早治项目”（CanSPUC）。推广实施城市常见癌症高危人群筛查和早诊早治技术，提高癌症早期发现、早期诊断和早期治疗的比例。自2012至2018年间，共301万人完成该项目的问卷调查，约129.5万人次被评估为高危风险人群，其中，对8.6万人次进行了针对结直肠癌的结肠镜筛查，共筛出癌前病变10 516例（12.17%），结直肠癌218例（0.25%）[19]。该项目的作用在近五年城市结直肠癌发病率和死亡率中得以直观的体现：与2010年相比，以中标率计算，除男性结肠癌发病率略上升之外，我国结直肠癌的发病率和死亡率大体呈下降趋势，且这种趋势基本没有性别差异（图7），体现了结直肠癌二级预防的重要性。但目前我国与发达国家的5年生存率还有一些差距，癌症筛查和早诊早治的覆盖人群仍需要进一步扩大。

图7 我国2010年与2015年结直肠癌发病率（7A）与死亡率（7B）比较（单位：/10万）

虽然目前我国分级诊疗制度已经初步形成，但仍存在卫生资源分配不均的情况，部分医疗机构管理体系尚不完善，行业准入监管尚不规范。虽然住院医师规范化培训制度和专科医师规范化培训制度已经在全国范围内推行，但部分医院执行力不足，导致专科医生水平参差不齐，治疗方案陈旧落后的情况屡见不鲜。另外，全国级别同质性的医疗行业协会越来越多，不仅承担的职能互相重叠，也浪费了医生的精力。因此，在社会层面上，应当充分履行各协会、学会的职责，制定全国范围的疾病诊疗标准，各级医院应对医师规范化培训制度贯彻落实，争取做到“专科医生同质化、患者治疗规范化”，做好结直肠癌的三级预防。

在个人层面，目前我们已经进入“互联网+新媒体”的时代，百姓接收信息的途径多种多样，在过去的十年中，百姓的防癌意识明显提高。但仍存在两个问题：一是伴随着新媒体的“爆炸式”发展，媒体传播的内容良莠不齐，其中不乏大量无用的、甚至是错误的癌症预防知识，这不仅需要对新媒体内容加强监管，还需要我们医生加入“新媒体”，传播有理论依据的、高质量的防癌内容。二是我国癌症发病逐渐呈现年轻化的趋势，如今青年人工作负荷、生活压力较大，运动量减少，不健康的饮食和生活习惯增加了癌症的发病风险，应当呼吁青年人珍爱自身健康，提高防癌意识，不要让癌症成为青年人身上的另一座大山。

结直肠癌的预防、诊断和治疗已经进入一个新时代。我们相信，依靠国家、社会、各级医院、医生和人民群众的共同不懈努力，我国结直肠癌负担会逐渐减少，提高我国结直肠癌的整体防治水平，在“健康中国”战略中发出我们自己的好声音。