连续性血液净化中临时性血液透析双腔导管感染的高危因素及病原菌分布情况

周姣艳

连续性血液净化是目前治疗重症感染、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等危重症的重要措施，能明显清除感染病人体内炎性介质，提高病人免疫功能，而进行连续性血液净化的必要条件是建立血液通路[1-3]。血液通路即血液从体内引出再返回体内的通道，是连续血液净化病人治疗的生命线[4]。血液通路分为临时及永久通路，永久通路即动静脉造瘘，但临床上不少病人由于各种原因而导致造瘘失败，这时采用血液透析双腔导管置管术成为该部分病人行连续性血液净化的重要方法，然而双腔导管置管作为侵入性操作会增加病人导管感染发生风险[5-6]。双腔导管感染不仅影响连续性血液净化病人血液通路的建立，而且会延长病人住院时间，增加病人病死率[7]。了解血液透析双腔导管感染发生原因及相关感染病原学特点对预防及治疗双腔导管感染，提高连续性血液净化病人治疗效果有积极的意义[8]。本研究将探讨连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的高危因素及病原菌分布情况，旨在为连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染预防提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年12月本院收治的连续性血液净化留置临时性血液透析双腔导管158例病人临床资料。纳入标准：①住院期间疑似血液透析双腔导管感染并行导管尖端微生物培养者，包括股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉；②病人知情同意，愿意配合研究。排除标准：①临床资料不全病人；②入组前伴有皮肤、切口、导管等相关感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集病人性别、年龄、置管部分、置管时间、合并症(包括贫血、糖尿病、高血压、冠心病等)、急性生理学及慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、预防应用抗生素、导管微生物培养结果。

1.2.2 导管微生物培养 对于疑似静脉导管相关性感染，如穿刺部分出现脓性分泌物，伴有发热寒战且无其他部位感染病人，均在无菌操作下由责任护士拔除双腔导管，将导管尖端送至细菌培养及药敏试验。

1.2.3 双腔导管感染诊断标准 参照美国感染病学会(IDSA)指南[9]，采用半定量培养留取导管尖端5 cm，并符合以下条件之一诊断为感染：①从导管取血培养显示阳性结果较外周静脉血培养显示阳性至少提前2 h；②导管取血培养的细菌菌落数大于外周血培养的细菌菌落数；③导管尖端与外周血培养的病原菌种类相同；④从2个不同的导管腔内取血培养，其中一份至少是另一份菌落计数的3倍。感染率=双腔导管微生物培养阳性例数/送检例数×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染情况及病原菌分布分析 本研究158例病人共分离出

病原菌136株， 其中革兰阴性菌78株(占57.35%)，革兰阳性菌42株(占30.88%)，真菌16株(占11.76%)。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌为主；真菌以白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌为主。见表1。

2.2 影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的单因素分析 本研究158例病人中有56例导管培养阳性(占35.44%)，经单因素分析可知，年龄、导管留置时间、置管部位、合并糖尿病、贫血、APACHE Ⅱ评分、应用抗生素与连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染有关(P<0.05)。见表2。

2.3 影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的Logistic回归分析 以连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染为因变量，以影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染为自变量行Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、导管留置时间≥7 d、糖尿病、APACHE Ⅱ评分>12分为连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的高危因素(P<0.05)，而置管前预防应用抗生素是保护因素(P<0.05)。见表3。

表1 连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染病原菌分布情况

表2 影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的单因素分析 单位：例(%)

表3 影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染及病原菌分布情况 临时性血液透析双腔导管具有易于掌握、插管简便的特点，对于不适合行动静脉造瘘的连续性血液净化病人而言，采用临时性血液透析双腔导管建立血液通路，可为血液净化病人治疗提供新的途径[10-11]。但血液透析双腔导管作为侵入性操作会损伤病人血管内皮，增加病人血流感染发生风险。本研究通过调查发现，158例病人中有56例导管培养阳性(占35.44%)，提示临时性血液透析双腔导管置管后血流感染率较高，研究结果与杨惠英等[12]一致。本研究通过对病原菌进行分析发现，血液透析双腔导管感染以革兰阴性菌为主，与医院感染优势菌群一致，其中以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，而革兰阳性菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌为主；真菌以白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌为主，研究与陈媛等[13]相关结果相似。该研究结果为连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染预防及治疗提供理论依据。

3.2 影响连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的危险因素 本研究行Logistic回归分析可知，年龄≥60岁、导管留置时间≥7 d、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分>12分为连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的高危因素(P<0.05)。与年轻病人相比，老年人群机体功能衰竭，免疫功能低下，增加病人双腔导管感染发生风险[14-15]。相关研究结果显示，双腔导管留置时间越长，病人感染风险越高[16]。李晓慧等[17]研究结果显示，置管时间>7 d是维持血液透析病人置管血流感染发生的危险因素，本研究结果与之一致。合并糖尿病病人由于血糖水平较高，病人皮肤表面容易成为病原菌良好的培养基，因此病人切口处更容易发生感染[18-19]。APACHE Ⅱ评分>12分表示病人病情较重，机体处于应激状态，炎症反应严重，增加病人双腔导管感染发生风险[20]。而置管前预防应用抗生素是保护因素(P<0.05)，提示护理人员在双腔导管置管前预防应用抗生素能有效预防双腔导管感染[21]。

3.3 连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染预防措施 根据引起连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染的危险因素制定相应措施。①对于老年置管病人置管后应对其加强监测，每天观察病人置管部位是否出现红肿，并从导管取血培养，对于培养结果为阳性的病人则进行药敏试验，根据试验结果对病人进行针对性用药。同时应指导病人进食富含蛋白质的食物，增强病人免疫功能，降低病人置管后感染风险。②对于临时性双腔导管留置时间应尽量控制在7 d内，7 d后应及时更换导管。③置管前积极控制病人血糖，指导病人科学饮食，对于应用降糖药物不理想的病人则行胰岛素泵降糖治疗，直至病人血糖水平降至正常。④置管前合理应用抗生素能有效缩短术后抗生素使用时间，避免细菌耐药。

3.4 小结 连续性血液净化临时性血液透析双腔导管感染以革兰阴性菌为主，影响临时性血液透析双腔导管感染因素较多，置管前预防应用抗生素能有效降低血液透析双腔导管感染发生风险。