炎性肠病合并视神经脊髓炎谱系疾病一例

徐康夏立建刘玉林于鹏 陈景波

炎性肠病是一种与免疫相关的肠道非特异性炎症疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）及未定型结肠炎［1］。视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组与免疫相关的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱［2］。现将收治一例炎性肠病合并NMOSD患者进行报道。

一、病例资料

患者女性，67岁，因“腹痛、腹泻1月余”于2019年2月8日入住山东第一医科大学第一附属医院胃肠外科，患者曾于2019年2月1日至本院门诊行结肠镜检查提示：升结肠占位合并不全性梗阻（图1），活检病理示：（升结肠）黏膜糜烂，急性发炎，见少量炎性渗出物，送检标本中未查见恶性肿瘤组织。入院后查体：右下腹压痛，无反跳痛，可触及一大小约3 cm×3 cm肿块。腹部CT提示：回盲部及升结肠肠壁异常增厚，考虑恶性肿瘤可能性大（图2）。查无手术禁忌证后于2019年2月12日在全麻下行剖腹探查术，术中见：病变位于回盲部，大小约3 cm×3 cm，浆膜面明显充血水肿，回盲部与侧腹壁粘连致密，右侧盆壁及侧腹壁呈明显充血水肿、炎性渗出改变。阑尾明显充血水肿，系膜挛缩，阑尾头包埋于盲肠和右侧侧腹壁粘连之间，系膜内未触及肿大淋巴结，经探查决定行右半结肠切除术。术后病理回示：（1）（右半结肠）黏膜组织急慢性发炎，淋巴组织增生，肠壁可见透壁性炎症，浆膜面见炎性渗出物，浆膜下大量浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，局部可见脓肿形成，小动脉管壁增厚，局部黏液变性，小静脉周围淋巴单核细胞浸润；（2）慢性阑尾炎，阑尾浆膜下急慢性炎；（3）（腹壁）纤维脂肪组织急慢性发炎；（4）肠系膜周围淋巴结（13个）呈反应性增生（图1）。患者于2019年2月23日出院。

图1 结肠镜检查图像及术后病理图像。1A+1B（结肠镜）：升结肠一肿物，占肠腔约1周，表面糜烂，质硬，质脆，管腔狭窄，内镜不能通过；1C（术后病理）：结肠急慢性炎症表现，淋巴组织增生，透壁性炎症，浆膜下见浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，局部可见脓肿形成（HE染色，×200倍）

图2 腹部平扫+增强CT成像图。2A：平扫示回盲部管壁增厚；2B：增强示回盲部肠壁不均增厚

患者出院1周后，晨起出现颈肩部疼痛，持续酸痛，平卧时明显。后症状加重，并伴有左侧肢体麻木、无力，进行性加重，左手不能持物，下肢有“踩棉花感”，于2019年3月15日再次来院就诊。入院完善相关检查：降钙素原7.418ng/mL，血沉27mm/h，C反应蛋白20.6mg/L，类风湿因子15.9IU/mL；抗核抗体测定：弱阳性，抗核抗体核型：均质+胞浆颗粒型；抗双链DNA抗体阳性；ANCA阴性；脑脊液特殊蛋白：脑脊液IgG 58.50 mg/L，脑脊液白蛋白371.00 mg/L，抗AQP4抗体阳性，抗MBP抗体阴性，抗MOG抗体阴性；颈椎MRI诊断：颈2至胸1椎体水平脊髓内异常信号，考虑脊髓炎可能性大（图3）。最终诊断为：NMOSD。给予激素冲击、免疫抑制、改善循环、营养神经、抑酸护胃及对症支持治疗，患者病情好转后出院。目前，术后随访18个月（2020年8月10日），患者一般情况可，大小便正常，神经系统临床表现主要为行为反应迟钝，未出现严重神经系统后遗症。

图3 颈部磁共振成像图。3A（T2）：颈2至胸1水平脊髓略增粗，呈长T2信号；3B（T2脂肪抑制）：呈高信号；3C（增强序列）：轻度的片状强化

二、讨论

炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种非特异性、慢性的肠道炎症性疾病［1］。目前于关于IBD的发病机制尚不明确，但是越来越多的研究表明，遗传因素、环境因素、免疫因素及肠道菌群等在IBD的发病中发挥了重要作用［3］。对于IBD的诊断没有金标准，主要依赖于病史、体格检查、影像学检查、实验室检查、内镜、病理等信息。该患者有腹痛、腹泻、腹部肿块的临床表现，腹部CT提示回盲部及升结肠肠壁增厚，术后病理提示：结肠透壁性炎症、淋巴组织增生，浆膜下炎性细胞浸润，并有脓肿形成，这些都符合炎性肠病的表现，因此，该患者最终诊断为炎性肠病。

NMOSD是一组免疫介导的中枢神经系统非特异性炎性脱髓鞘疾病［2］，其致残率较高，且易反复发作，主要包括6组核心临床症候：视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑临床综合征、大脑综合征。水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）是NMOSD的特异性抗体［4］，以AQP4-IgG作为诊断分层，分别制定了AQP4-IgG阳性诊断标准和AQP4-IgG阴性诊断标准，其中AQP4-IgG阳性诊断标准为：（1）至少符合一项核心临床特征；（2）AQP4-IgG阳性；（3）排除其他可能的诊断［2］。NMOSD的具体发病机制尚不明确，但遗传、环境、免疫因素同样也在NMOSD的发病过程中发挥了重要的作用。另外，当合并其他自身免疫抗体阳性时，更倾向诊断为NMOSD［5］，该患者脑脊液AQP4-IgG阳性，有颈部疼痛、肢体麻木无力等急性脊髓炎症状，颈椎MRI提示急性脊髓炎，类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阳性，综合以上，该患者诊断NMOSD明确。

该患者在诊断为IBD后，短时间内出现NMOSD发作，并且这两种疾病都与免疫相关，因此，我们猜想IBD和NMOSD之间是否存在联系。通过查阅大量文献，我们了解到，IBD与NMOSD的确关系密切。研究表明，当患有一种自身免疫性疾病时，会增加另一种免疫介导的疾病发病风险［6-7］，有20%～30%的NMOSD患者会合并其他自身免疫性疾病，这些疾病可以在NMOSD诊断之前出现或者之后出现［8］。此前许多研究表明，在IBD患者中脱髓鞘疾病发生的风险会增加，这可能与IBD治疗过程中免疫抑制剂应用有关［9-11］。Gupta等［10］在一项回顾性研究中发现，和非炎症性肠病患者相比，脱髓鞘疾病在IBD患者中更常见，炎性肠病增加了患脊髓病或视神经炎的风险。Sadovnick等［11］研究报道，在IBD患者中，患多发性硬化症的风险可增加3倍。另有研究表明，在血清AQP4-IgG阳性NMOSD患者中，胃肠道抗原抗体反应很常见［12］，提示了胃肠道免疫反应与NMOSD自身免疫的潜在关系。此外，之前有关于NMOSD合并胃肠道自身免疫性疾病（乳糜泻）的相关报道［13］。以上研究提示，IBD可能是NMOSD发病的危险因素。

该患者IBD与神经炎性脱髓鞘序贯发病，在IBD诊疗过程中并未发现明确的分子标志物或者特殊临床表现提示神经炎性脱髓鞘的发生。因此IBD患者神经系统的检查时机及检测指标需要在未来的临床实践中重点观察总结和进一步探讨，以期建立一个风险评估模型预测NMOSD的发病风险。通过该病例的回顾，目的是让临床医生在今后的诊疗活动中对该疾病有更好的认识，意识到IBD是一种全身性免疫性疾病，包括神经系统病变表现。在治疗炎性肠病过程中要警惕另一种免疫性疾病NMOSD的发生可能，早发现、早治疗，制定更加合理的诊疗方案，改善患者的预后。