电流感觉阈值在1型糖尿病周围神经病变诊断中的价值

吕圣龙，刘赞华

(南京市高淳人民医院神经内科，江苏 南京 213000)

0 引言

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus，T1DM)最常见的慢性并发症之一[1]，起病隐匿，进展缓慢，临床症状的出现迟于病理改变，因此对糖尿病周围神经病变的早期诊断、早期治疗尤为重要。神经功能检测发现60%-90%的患者存在周围神经病变，但30%-40%的患者无自觉症状[2]。新近出现的NeurometerCPT/C神经测量技术可以客观定量评价小神经纤维功能状况，选择性兴奋小纤维神经，是目前唯一一种可全面评价感觉神经纤维(包括有髓、无髓纤维)功能的非侵袭性、操作简单的新的电生理检测方法，能够定量的测定感觉神经受损程度，评价和观察神经功能的完整性[3-5]。本研究对50位1型糖尿病患CPT检测，旨在为评估其在1型糖尿病周围神经病变(DPN)中的早期诊断价值，以便及时预防和治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年12月于我科及内分泌科住院的T1DM患者50例，所有患者按1999年WHO标准确诊为1型糖尿病。DPN诊断符合中国糖尿病周围神经病变诊疗规范[6]。排除标准：其他病因引起的周围神经病变，包括药物或毒物中毒、结缔组织病、代谢疾病或遗传疾病、严重肝肾功能不全等； 所有患者均未接受影响神经功能的药物治疗。本研究经南京市高淳人民医院的伦理委员会批准。所有患者及健康志愿者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 采集年龄、性别、病程、血压、吸烟史、是否合并糖尿病视网膜病变(DR)等数据。研究对象空腹至少8 h以上,罗氏P800全自动生化分析仪测定FPG、血脂、血清胱抑素C; 采用Bio-Rad全自动糖化血红蛋白分析仪以高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c); 用尿白蛋白测定试剂盒及肌酐测定试剂盒检测尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.2.2 神经电生理检查

应用丹麦Medtronic肌电诱发电位仪进行检测，皮温30℃左右，室温25℃，室内环境安静，分别测量正中神经、腓总神经、胫神经的运动神经传导速度及正中神经、腓浅神经的感觉神经传导速度。

1.2.3 CPT检测

应用美国Neurotron公司生产的感觉神经定量检测仪(neurometer)，在患者处于完全放松状态，室温约(24±1)℃，由同一位操作者分别选择双手食指、双足拇趾为测试点，检测正中神经、腓肠神经功能。每个测试点分别测试2000Hz、250 Hz、5 Hz时电流感觉阈值(CPT)，2000Hz、250 Hz、5 Hz电流分别对Aβ粗有髓神经纤维、Aδ类细有髓神经纤维和C类无髓神经纤维进行恒流正弦波电刺激。

表1 非DPN组与DPN组有关临床资料对比(±s)

表1 非DPN组与DPN组有关临床资料对比(±s)

注：BMI：体重指数;HbA1c：糖化血红蛋白;FPG :空腹血糖;TC:总胆固醇;TG :甘油三酯;HDL-C :高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇。

非DPN组(n=28)DPN组(n=22) P值性别(男/女) 14/14 14/8年龄(岁) 56.3±12.4 59.1±10.8 0.58高血压病史(n，%) 20(71.4) 17(77.3) 0.62 BMI(kg/m2) 24.8±3.3 24.6±3.3 0.33病程(年) 6.38±5.50 7.18±6.05 0.02吸烟史(n，%) 20(71.4) 16(72.7) 0.43 HbA1c(%) 8.17±2.33 8.78±2.31 0.04 FPG(mmol/L) 8.95±3.75 10.80±4.22 0.00 TG(mmol/L) 2.1±1.8 2.3±1.5 0.73 TC(mmol/L) 4.73±1.12 4.89±1.12 0.21 HDL-C(mmol/L) 1.22±0.42 1.28±0.45 0.39 LDL-C(mmol/L) 2.67±0.60 2.85±0.84 0.88尿微量白蛋白肌酐比(mg/mmolL) 3.1±0.5 4.4±0.8 0.88 DR(mmol/L) 5(17.9) 6(27.3) 0.01血清胱抑素C(mmol/L) 2.84±0.87 3.25±1.01 0.03

1.2.4 10g尼龙丝试验[6]

患者取仰卧位行10 g尼龙丝压力觉检查，将尼龙丝垂直于测试处皮肤(双足拇趾以及第1、第4跖掌面)，施压使尼龙丝弯曲约1 cm，持续1～2 s，患者闭眼回答是否感觉到单丝刺激，每个部位各测试3次，如2次以上回答错误则视为异常。检查时需避开胼胝及溃疡部位，测定下一点前需暂停2～3 s。

1.2.5 密西根神经病变筛选表(MNSI)[7]包括

足外观、踝反射及大脚趾震动觉评分。足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、开裂)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常0分，减退0.5分，消失1分。MNSI＞2分为异常。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行处理，计数资料以具体数目或百分比表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，数据经正态检验符合正态分布后，两独立样本均数采用t检验进行比较，计数资料比较采用χ2检验。相关性检验采用Spearman相关分析。以“中国DPN诊疗规范”为“金标准”，比较不同检查方法受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)，并分析其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度。

2 结果

2.1 两组临床资料及生化指标的比较

研究共纳入50例患者，其中男28例，女22例，平均年龄(58.1±9.7)岁。DPN发生率为44%，其中DPN组22例，非DPN组28例。DPN组糖尿病病程、HbA1c、FPG、血清胱抑素C及DR发生率均高于非DPN组(P＜0.05)(表1)。

2.2 CPT与NCV、MNSI量表的相关性分析

Spearman相关性分析显示CPT 2000、250以及5 Hz值与神经传导速度(NCV)呈负相关(r=-0.360、-0.142、-0.581，P＜0.01)； CPT 2000、5Hz值与MNSI分数呈正相关(r=0.135、0.189，P＜0.05)(表2)。

表2 CPT与NCV、MNSI量表的相关性分析(r)

2.3 CPT、10 g尼龙丝试验、MNSI量表、NCV 检查对DPN的诊断价值比较

用AUC分析不同检查方法的诊断价值，AUC值越大，诊断准确性越高。CPT 2000、250、5 Hz，10 g尼龙丝试验，MNSI量 表，以 及NCV检 查 的AUC分 别 为0.876、0.783、0.706、0.768、0.793、0.846，其中，CPT 2000 Hz诊断DPN的敏感性最高为77.14%，而NCV特异性最高为95.84%(表3)。

表3 不同检查方法对DPN的诊断价值

3 讨论

糖尿病周围神经病变(DPN)是1型糖尿病的常见并发症，其发病机制至今仍不十分清楚，多数为神经内膜病变继发性出血、缺氧所致，常表现为节段性脱髓鞘、轴索变性、神经滋养血管硬化、后根神经细胞萎缩，从而表现其神经功能障碍。由于其起病隐匿，无明显的症状或缺乏阳性体征，因而糖尿病性周围神经病临床诊断率较低。既往我们的研究发现电流感觉阈值(CPT)可以早期发现T1DM患者周围神经受损[8]，能为糖尿病周围神经病的早期诊断提供有效证据，此次我们横向评估CPT、10 g尼龙丝试验、密西根神经病变筛选表(MNSI)，以及神经传导速度检查(NCV)的对DPN的诊断价值。

既往国外Tesfaye[9-10]等研究发现病程长短、血糖控制欠佳、吸烟等与DPN的发生密切相关，而控制这些危险因素可以降低糖尿病性神经病的发生率。本研究中，DPN组病程、HbAlc及FPG水平、血清胱抑素C以及DR的发生率均高于非DPN组，这一结果提示，临床医生在工作中需特别关注年龄大且有吸烟史的T1DM患者，其发生DPN的概率更高。既往在1型糖尿病患者中发现胱抑素C较正常人高，胱抑素C作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，与糖尿病慢性并发症密切相关，其与组织蛋白酶、基质金属蛋白酶、同型半胱氨酸等相互作用，参与了糖尿病血管病变、神经病变的病理过程，具体相应机制尚待研究。David M等[11]在509例成人1型糖尿病患者中进行了为期(23±9)年的前瞻性研究，结果显示高水平的血清CysC与冠脉粥样硬化进展显著相关。但胱抑素C与糖尿病周围神经病变的关系目前尚不明确。本研究通过观察了血清 CysC水平与1型糖尿病周围神经病变的关系，结果发现，1型糖尿病伴周围神经病变组患者血清CysC水平明显高于1型糖尿病不伴周围神经病变组。

目前，临床上筛查和评估DPN病情常用的检查方法包括各种神经量表、10 g尼龙丝压力觉测定、电流感觉阈值、NCV等，以上检查侧重点各不相同。MNSI量表分别从神经症状、神经反射和感觉功能进行量化评估神经功能。10 g尼龙丝检查主要检测患者的轻触觉，用于评估大直径有髓外周感觉神经纤维功能。但MNSI量表及10 g尼龙丝检查均受患者主观感受影响，重复性不佳，且诊断DPN缺乏特异性。NCV可以客观重复地检测周围神经病变，但DPN早期神经病变以小直径有髓神经纤维和无髓神经纤维变性脱失为主，随病情的发展逐渐出现大直径有髓神经纤维变性[12]。NCV只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对鉴别小神经纤维病变及无髓鞘的神经纤维病变不敏感。因此，仅以NCV作为诊断标准，可能导致部分仅有末梢神经病变的早期DPN患者漏诊。CPT是应用3种不同频率的电流刺激感觉阈值来全面评估周围神经功能。CPT2000 Hz用于评估支配轻触觉和压力觉的大直径有髓鞘神经纤维(Aβ类)功能，CPT250 Hz用于检测支配快痛觉、温度觉和压力觉的小直径有髓鞘神经纤维(Aa类)功能，而CPT 5 Hz主要检测传导温度觉、慢痛觉及支配自主神经功能的无髓鞘神经纤维(C类)功能。所以CPT与NCV相比可以发现早期的小直径有髓鞘神经纤维，以及无髓鞘神经纤维损伤。前期研究[8,13]表明，CPT在无临床症状的糖尿病周围神经病变的早期诊断中起重要作用。

本研究中相关性分析显示，CPT2000、250及5Hz与NCV呈负相关，而CPT 2000、5 Hz与TCSS量表数值呈正相关，提示CPT与其他评估DPN病变的检查均具有良好的相关性。虽然NCV在所有检查方法中具有最高的特异性，但其敏感性较低。部分DPN患者在疾病早期已出现相应的临床表现及症状，但病变尚未累及大直径有髓鞘神经纤维，NCV检查仍为正常。因此，不推荐NCV检查用于DPN的筛查。而在所有检查方法中，CPT2000 Hz的AUC最大，且其诊断DPN的敏感性最高，提示CPT检查在DPN的筛查以及早期诊断中具有较高的临床价值。

综上所述，NCV对小直径有髓鞘及无髓鞘神经纤维病变欠敏感，可能会漏诊部分早期DPN患者。CPT能定量地测定不同类型感觉神经纤维受损程度，为DPN的早期诊断提供了一种新的评估手段，弥补了传统检查技术的不足。